顽固性咳嗽、呼吸困难，哮喘治疗无效，究竟是何原因？ | Chest病例分享

医脉通呼吸科

2025-01-02 18:00发布于北京医脉通呼吸科官方账号

先来提问，（手绘）左图是何异常？

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一位80岁男性患者，因持续4个月的咳嗽和呼吸困难就诊，患者既往无药物成瘾史。咳嗽为干咳，症状时轻时重，主要在白天加重，与胸痛或喘息无关。患者否认有鼻窦症状、误吸或反流症状。呼吸困难为持续性，与咳嗽无关，MRC评分从I级进展至II级，未伴有喘息或哮鸣，患者否认有特定的诱因，以及症状的季节性、昼夜或体位变化。

在既往史方面，除20年前诊断为高血压外，无其他显著病史。虽已接受了6个月的双重抗高血压药物（未接受过血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂）治疗，但血压仍未得到控制。患者否认有特应性、职业或环境粉尘暴露史。否认有发热、体重明显下降或食欲减退。患者曾因哮喘接受长效β2激动剂和吸入性皮质类固醇治疗，但未获缓解。

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体格检查

体格检查显示，患者意识清晰，定向力正常。体型中等，营养状况良好。室内空气下氧饱和度为96%，心率92次/min，呼吸频率20次/min，血压170/110mmHg。视诊、触诊和叩诊结果均正常，听诊呼吸音清晰，未闻及额外音。心血管系统检查显示，心音正常，未闻及奔马律或杂音。


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实验室检查


表1 实验室检查
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胸片示上纵隔增宽，气管阴影变窄（图1）。

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图1 胸片示上纵隔增宽和气管狭窄（白色箭头）

肺功能检查显示，第一秒用力呼气量（FEV1）为1.64升（预测值83%），用力肺活量（FVC）为2.08升（预测值的80%），FEV1/FVC比值为79.03%。流量-容积曲线显示吸气相扁平，表明有可变胸外上气道阻塞。50%用力呼气流量与50%用力吸气流量之比为1.4，进一步证实了可变的胸外上气道阻塞（图2）。

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图2 流量-容积曲线显示吸气相扁平，表明有可变胸外上气道阻塞

为了探索不明原因咳嗽伴随上气道阻塞的原因，随后进行了以气道为重点的胸部CT检查（图3、4）。

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图3 CT轴向切面显示左、右弓位于气管前方，右弓缩进气管（箭头）

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图4 A和B，冠状切面的CT扫描显示两个弓形结构呈现镜像对称的分支，在气管和食管后部汇合。箭头指向在气管和食管后部连接的镜像弓。
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诊断

诊断为双主动脉弓导致气管周围完全血管环。下一步应进行CT血管造影，以阐明血管环的解剖细节。

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讨论


血管环是一组由血管结构环绕气管和/或食管引起的气管食管压迫综合征，导致一系列呼吸和消化系统症状。根据国际先天性心脏病手术命名和数据库委员会的分类，血管环分为：
（1）完全血管环（双主动脉弓：以右主动脉弓为主、左主动脉弓为主和平衡型；右主动脉弓：伴有异常左锁骨下动脉和镜像成像型）
（2）不完全血管环（无名动脉压迫综合征；肺动脉环；异常右锁骨下动脉）。

在胚胎发育过程中，六对主动脉弓连接背主动脉和腹主动脉。正常情况下，右第四弓重塑形成单侧左主动脉弓。然而，在双主动脉弓的情况下，配对的第四主动脉弓动脉未能退化，导致两个横向主动脉弓连接上升和下降主动脉。升主动脉然后分叉，一个弓绕过气管左侧，另一个绕过右侧。这些弓重新汇合成一个单独的（通常是左侧）下降主动脉，位于气管和食管后方，有效地形成一个血管环。

既往多项研究探索了血管环与几种综合征的关联，如Di-George综合征，该综合征以先天性心脏病如法洛四联症和室间隔缺损为特征，常伴有右侧主动脉弓形成血管环。吞咽困难源于异常的右锁骨下动脉，其特点是远端起源和食管后走行，导致食管压迫，是另一种涉及压迫综合征的血管异常。也有报道称双主动脉弓与21和18三体综合征有关联。本病例中，通过二维超声心动图显示左心室肥厚，左心室功能良好，无先天性心脏病特征，从而排除了这些诊断。

与不完全血管环患者相比，双主动脉弓和完全血管环的患者会更早出现严重症状。该疾病的诊断年段范围极广，从婴儿时期双主动脉弓、完全血管环的严重呼吸窘迫，到成人偶然发现不完全血管环。而鉴于该疾病更倾向于表现为完全血管环，因此婴儿和儿童双主动脉弓更常被报道。既往一项研究显示，血管环的平均发病年龄为6个月，最常见的症状是喘鸣。而其延迟诊断可能导致主动脉食管瘘和主动脉气管瘘的形成，需要及时外科干预。

血管环所致的上气道阻塞与哮喘非常相似，本患者在被诊断为血管环之前同样接受了哮喘的吸入治疗。既往的几项病例研究也描述了双主动脉弓在儿童中可表现为反复喘息和咳嗽，通常被基层医生根据临床表现误诊为哮喘。

流量-容积曲线分析在难治性哮喘病例是一个有非常有临床价值的工具，可帮助区分哮喘和其他可能导致类似症状的中央气道阻塞原因。本病例中，流量-容积曲线也显示了吸气相扁平，暗示了可变的胸外上气道阻塞。

在治疗方面，外科干预是治疗有症状血管环的有效治疗方案，与其他方案相比，可以提供显著的症状缓解。但对于偶然诊断出血管环的无症状患者，可以保守治疗，无需立即外科干预。

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后续管理



根据CT扫描结果，确定了血管环的诊断，CT胸部主动脉造影和主动脉弓的三维重建，同样突出了主动脉分为右弓和左弓，形成围绕气管的血管环（图4）。

值得注意的是，尽管患者患有先天性完全血管环，但直到80岁才出现症状。这种延迟表现可以归因于未控制的系统动脉压力，导致气管动态压迫和呼吸窘迫。既往也有一个类似的病例，一位76岁女性，因右侧主动脉弓和异常的左颈总动脉导致呼吸衰竭。该病例中所提及的解释理论是，高血压、动脉粥样硬化和与年龄相关的主动脉扩张等因素加剧了气管压迫，最终导致呼吸衰竭。本病例中，后续将抗高血压药物优化为氨氯地平10mg和美托洛尔25mg，从而有效地控制血压，并保持在140/90mmHg以下。患者表示血压控制后症状显著缓解，支持了该解释理论，即升高的系统动脉压力可能促成了延迟表现。而考虑到患者年龄较大且有合并症，外科干预不太适合，因此并未行手术治疗


Take home message：
（1）血管环与哮喘症状相似，可能被误诊为难治性哮喘，并导致延迟诊断。

（2）血管环在婴儿和儿童中更易出现，但也可以出现在成年、老年患者中。

（3）流量-容积曲线分析是筛查对传统治疗无效的哮喘患者中央气道阻塞的非常有价值的工具。

（4）在无症状的血管环中，症状的延迟表现可归因于不受控制的全身动脉压和动态气管压迫。

（5）手术干预仍然是症状性血管环的最终治疗方法，但在老年患者中，当解决合并症可以显著缓解症状时，可以推迟手术干预。



参考文献：
Yasaswini G, Gothi D, Jain A, Garg P, Singhal A, Joshi S, Sinha A. An 80-Year-Old Man With Intractable Cough. Chest. 2024 Dec;166(6):e185-e190.
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