撰文丨上海交通大学医学院附属第六人民医院 汪年松教授
导读
Introduction
根据第六次慢性肾脏病（CKD）流调报告显示，目前我国CKD患病率为8.2%，相比10年前下降约30%，提示我国CKD管理初见成效[1]。饮食干预是CKD管理的基石，强有力的证据表明，合理的营养管理可以延缓患者至肾脏替代治疗的时间，并且具有防止蛋白质能量消耗（PEW）、有效控制血脂水平等多重获益[2]。基于此，本文将立足国内外最新指南推荐，同时结合今年美国肾脏病学会肾脏周（ASN Kidney Week）发布的最新研究进展，深入探讨延缓CKD患者透析治疗的营养管理策略。
CKD进展与患者营养状况紧密相关
据一项中国观察性研究报道显示，营养不良在CKD患者中常见，CKD患者营养不良的整体患病率达16.7%，严重营养不良的患病率高达14.2%。并且随着CKD患者肾功能的下降，营养不良的患病率进一步升高（图1）[3]。与此同时，另一项前瞻性队列研究提示，CKD快速进展在营养不良的患者中也更为常见 [4]。
图1 不同CKD分期营养不良的患病率[3]
CKD进展高风险和营养不良不止影响疾病本身，还极大影响患者的生存情况、生活质量，并且造成严重的经济负担。一项利用台湾地区国民健康保险的理赔数据，纳入2009~2013年期间的347,501例CKD患者，并将其分为轻、中、重度CKD。平均随访4年的结果显示，无论CKD的严重程度如何，出现PEW的患者死亡风险均高于正常人，最高可达3倍[5]。另一项前瞻性研究也表明，营养不良是非透析CKD患者死亡率的重要预测因子，与正常营养组相比，严重营养不良的患者死亡风险增加4倍[4]。ASN会议期间发布的一项横断面队列研究表明，75%的非透析依赖性CKD患者报告睡眠质量差[匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）≥5]，其严重程度与营养不良有关[6]。
营养状况除影响患者生存和生活质量外，多项研究还表明，无论CKD严重程度如何，患有PEW或营养不良与急诊平均就诊次数、平均住院次数和平均住院天数增加均显著相关（图2）[5,7]。与此同时，ASN会议发布的一项美国回顾性观察性研究表明，CKD进展高风险患者与医疗保健利用率和医疗费用升高有关，提示基于指导治疗的早期干预可以有效减轻社会经济负担[8]。
图2 CKD营养不良患者平均就诊次数、住院次数和住院时间[5]
因此，关注营养问题，将营养治疗贯穿于整个CKD治疗过程，对于提高CKD整体诊治水平、延缓疾病进展、改善患者预后以及减少医疗费用支出具有重要意义[9]。
延缓透析的营养管理策略探讨
一项回顾性队列研究纳入265例CKD患者，按照是否接受营养干预将患者分为营养干预组和非营养干预组，在基线和随访时对患者进行评估。结果显示，与非营养干预组相比，营养干预组CKD患者估算的肾小球滤过率（eGFR）水平显著升高（5.16 vs. -2.85 mL/min/1.73㎡，P=0.000），当根据年龄和性别进行调整时，两组平均差异更大（8.0 mL/min/1.73㎡，P=0.000）。该研究提示，营养干预在延缓CKD进展方面发挥重要作用 [10]。
《KDOQI CKD营养管理临床实践指南：2020更新》强调，CKD患者的营养管理需要临床医生和营养师共同参与。营养管理的主要目标是延迟透析的发生，同时需要维持患者正常的营养状况[11,12]。对于未接受透析治疗且无糖尿的CKD G3~G5期患者，国内外指南对其的营养素摄入推荐如下（表1）[9,12-15]。
表1 未接受透析治疗且无糖尿的CKD G3~G5期患者营养素摄入建议[9,12-15]
营养素 | 具体推荐 |
蛋白质 | ·建议限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂，以降低终末期肾病（ESRD）或死亡风险 ·推荐低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1）或极低蛋白饮食（0.3 g·kg-1·d-1），联合补充酮酸制剂 |
能量 | ·建议摄入量为30~35 kcal·kg-1·d-1 ·建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入 |
脂肪 | ·CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。可适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量[13] ·对于CKD G3~G5期成人患者，建议服用2 g/d长链n-3多不饱和脂肪酸来降低血清甘油三酯水平 |
钠 | ·建议限制饮食中钠的摄入（＜2.3 g/d）以降低血压、控制容量以及降低蛋白尿 |
钾 | ·建议个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围 |
磷 | ·ASN肾脏周会上发布的一项日本福冈肾脏疾病登记研究表明，在非透析依赖性CKD患者中，每个肾单位的磷酸盐负荷可能反映慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）的早期病理生理，并预测患者CKD进展和全因死亡。磷酸盐超负荷的早期干预可能会延缓CKD的进展并降低这一人群的死亡风险[14] ·建议限制饮食中的磷摄入以维持血磷在正常范围，在进行限磷饮食治疗时，应考虑摄入磷的来源（动物、蔬菜和食品添加剂） |
钙、维生素D | ·建议CKD G3~G4期患者（未服用活性维生素D）元素钙（包含食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂）摄入量800~1000 mg/d以维持钙平衡 ·建议应用维生素D2或D3，纠正25（OH）D缺乏 |
其他 | ·代谢性酸中毒 ·建议通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量 ·推荐通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残余肾功能的下降 ·建议血清碳酸氢盐水平维持在24~26 mmol/L ·ASN肾脏周会上发布的一项为期10年的RCT研究表明，用水果和蔬菜或碳酸氢钠减少饮食中的酸可以避免或延迟CKD G3期患者对肾脏替代治疗的需要[15] |
ONS助力CKD患者的营养管理
对于CKD患者而言，临床面临的最大挑战在于患者饮食依从性低，表现为难以长期坚持和准确执行低蛋白饮食[16]。除了饮食的复杂性外，味觉改变、患者接受到的饮食信息混乱且缺乏可操作性、缺乏家庭支持等多种因素均会影响患者的饮食依从性[16,17]。与此同时，健康成人和CKD患者的代谢研究已经证实，只要摄入足够的能量（例如能量摄入>30 kcal·kg-1·d-1），蛋白质摄入水平可以安全地降低到0.55-0.6 g·kg-1·d-1 [12]，然而一项针对北京市CKD G3~G5期非透析患者膳食调查的结果表明，患者整体能量摄入量偏低，CKD G5期患者能量摄入量低于G3期患者，差异有统计学意义（P＜0.05），并且CKD各期患者总蛋白质摄入量偏高[18]。提示单纯的饮食治疗无法满足CKD患者的营养管理目标。
国内外指南推荐，合并PEW风险的CKD G3~G5期成人非糖尿病患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂（ONS）[9,12]。一项为期3个月的RCT研究表明，低蛋白饮食与ONS相结合可以提高CKD患者治疗的依从性和营养状况[19]。并且一项西班牙研究同样表明，在非透析依赖性CKD患者中，低蛋白和高能量ONS作为饮食管理的一部分持续治疗6个月。结果显示，与仅低蛋白（0.6 g·kg-1·d-1）饮食相比，ONS组中蛋白质摄入量更接近低蛋白饮食目标，并且患者依从性更好、肾功能下降幅度更小[17]。此外，低蛋白ONS还具有低磷、低钾以及富含n-3不饱和脂肪酸的特点，可以帮助维持电解质平衡，降低肾脏磷、钾代谢负担，同时改善患者血脂水平，多方面助力延缓透析的目标达成。
总结
考虑到营养不良与CKD疾病进展、患者生存预后以及经济负担密切相关，营养治疗应成为CKD管理的重要组成部分。为达到延缓透析的治疗目标，临床医生应与营养师密切合作，为患者制定个体化的饮食管理方案，包括低蛋白、足能量、限钠、限磷饮食以及摄入有助于血脂改善的n-3不饱和脂肪酸等。由于多方面因素影响，CKD患者的饮食治疗依从性往往欠佳，当饮食治疗无法满足患者需求时，需要及时引入ONS治疗至少3个月，其中低蛋白ONS满足CKD患者的多方位营养需求，可以帮助达成延缓透析的治疗目标。
专家简介
汪年松教授
上海交通大学医学院附属第六人民医院
上海交通大学医学院附属第六人民医院肾脏科主任
博士、主任医师、二级教授、博士生导师
上海市领军人才、 国务院政府特殊津贴专家
上海医学会肾脏病分会主任委员
上海医院管理协会血液净化分会副会长
上海医师协会内科分会副会长
上海医学会理事
中华医学会肾脏病分会常委
中国中西医结合学会肾病分会常委
中国医师协会肾脏病分会常委
中国医院管理协会血液净化分会常委
中国医疗器械行业协会血液净化分会主任委员
世界华人肾脏病学会常委
参考文献：