2022年版的《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”）在其“抗病毒治疗的适应证”章节中的“推荐意见10”明确提出，对于血清HBV DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）阳性，ALT（丙氨酸氨基转移酶）持续异常（指大于“参考值”上限），且排除其他因素所致者，建议抗病毒治疗。在“推荐意见11”中，还针对不符合以上情况，也就是HBV DNA阳性但ALT正常的人群，提出了如果符合另外“4种情况之一”的，建议抗病毒治疗。

这“4种情况”中的第2种，对年龄＞30岁的慢性乙肝病毒感染者，如果HBV DNA阳性，无论ALT水平高低，也就是即使肝功能正常（ALT正常），也建议抗病毒治疗。

“指南”作为供临床医生参考的“权威”诊治意见，所推荐的做法都需要有一定的循证医学依据，既要考虑治疗的长期性和有效性，也要考虑用药的安全性，这样的证据质量和推荐强度才会更高。这个建议依据的研究，其推荐强度还不低， 是“B1级”，属于“中等质量”的证据等级（即证据等级是“中等质量”，推荐等级是“强推荐”）。这种推荐证据尽管进一步的研究在未来可能还会对其产生重要影响，但已经充分考虑到证据质量，认为患者接受抗病毒治疗后，预后、疗效有较高的“性价比”。简单说，现在的证据表明，30岁以上的慢性乙肝病毒感染者如果抗病毒治疗，是利大于弊的！

那么问题来了：30岁以前的慢性乙肝患者，不符合以上条件，就可以高枕无忧，不需要治疗吗？这个问题的涉及的人群不小，人数不少，有必要探究一下。

综合世界卫生组织（WHO）、中国疾控中心（CDC）等机构发布的信息，我国目前有慢性HBV感染者约7500万。以此算下来，从患者的年龄分布来看，超过30岁的估计有6900万人，占92%；不满30岁的有600万人。这600万乙肝病毒感染者中，估计有150万慢性乙型肝炎（HBV DNA阳性同时ALT升高）患者，这部分人要抗病毒。剩下450万肝功能正常、30岁以下的慢性HBV感染者，要不要治疗，就得看情况。

看什么情况呢？

第一、看ALT的具体值。

2022年发布《慢性乙肝的防治指南》，建议“HBV DNA阳性，ALT持续异常”的，需要抗病毒治疗，但是对于“持续异常”并无明确规定，对ALT的正常参考值上限也没有规定。我们看到有些医院的正常值上限是30 IU/L，有的是40 IU/L，还有50 IU/L的。反观世界各大指南，近10年来ALT的正常值上限都在持续下调。美国肝病学会将ALT的治疗阈值定为“男性35 IU/L、女性25 IU/L”，世界卫生组织的指南将ALT的治疗阈值定为“男性30 IU/L、女性19 IU/L”。如果按这样的标准，我们定的正常值上限显然高了，“过滤”了很多本该治疗的人。

第二，看ALT是否长期处于“高正常值”。

关于ALT，有一个概念就叫做“高正常值”。什么是“高正常值”？就是ALT水平长期在正常值“参考范围”内，但在正常值上限一半以上。如果正常值上限是40 IU/L，那他就是长期在20 IU/L以上。有研究发现，这些人有肝组织学显著病变、肝硬化和肝癌、肝炎活动率以及其他疾病进展的风险，都要高于ALT经常处于“低正常值”范围的人，建议可以考虑抗病毒。当然，这个仅供参考。

第三，看是否有肝硬化。

有一些人在长期的抗病毒治疗过程中会发现乙肝表面抗原转阴了，但是已经有了肝硬化。还有些人是隐匿性的乙肝造成的肝硬化。更少见的是乙肝病毒的表面抗原发生了变异，导致表面抗原阴性。那么对于这些肝硬化患者，也建议要长期抗病毒治疗。

第四，看是不是处于不确定期。

慢性乙肝“不确定期”这个概念，是近几年提出来的，就是指那些没有经过抗病毒治疗，随访一年仍然没办法确定属于哪期（乙肝处在哪一个阶段）的。这些乙肝患者临床上其实挺多的，有统计推测占28%~55%。患者病情的阶段之所以不确定，可能是他们的病情一直处在动态的变化当中，抗病毒治疗对于这部分患者来说，也是“利大于弊”的。

最后，针对30岁以下的乙肝患者，再强调一下：对于正常需要抗病毒治疗的情况，有乙肝相关肝硬化、肝癌的家族史，有乙肝病毒感染的肝外表现，有提示明显炎症、纤维化或者肝硬化的人等等，该治疗的时候，理所当然是需要治疗的。如果是病毒极低，2次方不到，明确没有肝硬化和肝癌家庭史，也没有其他问题的30岁以下人士，实在心理上暂时还不能接受长期抗病毒治疗的，也可以谨慎观察、定期复查，不要因为没抗病毒而有心理压力，但这部分人或许可以考虑临床治愈的方案（口服抗病毒联合打聚乙二醇干扰素），这是另外的话题（可参考作者的其它文章）了。