静脉治疗在为患者带来益处的同时，常会发生静脉炎、渗出/外渗、导管堵塞、导管相关性血流感染等一系列并发症，不仅影响治疗效果，甚至危及患者生命安全[1]。而导管堵塞与静脉血栓有可能结伴而行。
本文将分享一例经颈内 CVC 化疗后出现导管堵塞，继而发现静脉血栓的处理经过。供大家借鉴。
那么问题来了：刚置入 2 天的 CVC，为什么突然就堵管了？导管堵塞属于什么性质？后续化疗该走什么途径？
带着问题，我们一起来了解处理过程。
导管堵塞的原因是什么？
文献报道，引起导管堵塞的风险因素，主要包括以下 4 个方面[2]：
技术因素：冲封管不规范，夹闭不当；导管尖端不在最佳位置等；
药物因素：使用易沉淀、黏稠、不相容的药物等 ；
个体因素：凝血异常、脱水、肥胖（BMI≥30 kg/m2）、高龄、炎症、长期卧床、胸腔压力增加等；
导管因素：导管选择不当，如导管材质、导管型号等。
结合患者个体情况，恶性肿瘤患者属于高凝状态，输注 2 天化疗药物后出现消化道反应，自诉有恶心、便秘，进食减少。恶心及便秘可能造成胸腔压力升高，导致静脉回血返流直至中心静脉导管致血栓性堵管。
血栓性堵管分几种类型？
血栓性堵塞与导管内部及导管周围血栓的形成有关，主要包括管腔内血栓、纤维蛋白尾、纤维蛋白鞘三种类型[2]。
图：血栓性堵管类型[2]
管腔内血栓：指管腔内血栓或血凝块形成。相关因素包括：冲封管技术/时机不当、使用时管腔内流量不足、未及时续滴液体致血液回流、频繁回抽血液以及剧烈咳嗽、搬重物等引起胸内压力改变、充血性心力衰竭所致的血液返流。
纤维蛋白尾：导管置入体内后，血小板和白细胞在导管尖端聚集，造成血液仅能单向流动，无法回抽的聚合物即为纤维蛋白尾。
纤维蛋白鞘：纤维蛋白附着导管外表面形成纤维蛋白鞘，形似袜套，包裹导管尖端，可沿导管延伸至穿刺点，呈单向阀状或套管状。
下图为该患者留置的中心静脉导管，将拔除的导管解剖后，可见导管头端有暗红色接近黑色的血凝块。
将暗红色血块用棉球擦拭后，可见该血凝块呈粉红色的纤维组织状，用力挤并不能被挤开。根据血栓性堵塞的分型，考虑为纤维蛋白尾。
考虑血栓性堵管时如何处理？
参考《成人 PICC 堵塞的预防及处理专家共识》[2]：无法明确导管堵塞类型时，可按血栓性堵塞先予处理。对于疑似血栓或纤维蛋白引起的堵塞，不论程度，建议及时遵医嘱给予溶栓剂，推荐使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：阿替普酶；非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶。
溶栓剂选择：
1. 尿激酶（5000 U/mL）：推荐每次推注 2 mL，多管腔导管建议每个管腔使用 1.5 mL；
2. 阿替普酶（1 mg/mL）：推荐每次推注 2 mg/2 mL，如导管内容积 <2 mL，同样建议灌注 2 mL 溶栓剂，在导管尖端产生一定的溢出，帮助溶解延伸的纤维蛋白尾或纤维蛋白鞘，但最大灌注剂量不超过 4 mg/4 mL。
溶栓技术选择：
1. 不完全堵塞时，使用 10 mL 及以上容量注射器直接推注溶栓剂，避免暴力推注；完全堵塞时，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注；
2. 操作要求：溶栓剂在管腔中推荐保留 30～120 分钟。存在导管内壁血栓或纤维蛋白鞘时，建议延长溶栓剂在管腔内的保留时间至 24～72 小时。保留溶栓剂期间导管上应附有明显标识，包括：暂停使用、已使用溶栓剂；
3. 满足保留时间后，使用不小于 10 mL 的注射器回抽，如导管通畅，回抽全部溶栓剂、分解产物及血液丢弃，执行正确冲封管。如导管未通，可重复操作；
4. 溶栓复通失败后，遵医嘱完善相关检查，如需要拔管，应多学科讨论替代的血管通路治疗计划。
该患者经血管外科会诊，在充分考虑使用溶栓剂的益处和风险后，未行溶栓处理而予以拔管处理。
后续化疗给药如何输注？
由于这些输液工具的穿刺置管需要提前预约，经综合评估后，患者第三天的化疗给药经前臂外周静脉输注。
根据该患者的化疗方案，依托泊苷和顺铂为刺激性药物，经外周静脉输注可引起药物外渗及静脉炎的风险，在输注前签署「刺激性药物给药知情同意书」，向患者交代注意事项。
表：刺激性药物
值得注意的是，外周留置针穿刺成功后，可采用预防静脉炎及药物外渗的方法，如沿静脉走向贴敷水胶体透明贴。此外，留置针在当天输液结束后予以拔除。