刊误 | 骆仁娜教授 大连医科大学附属第一医院肾内科
校审 | 林洪丽教授 大连医科大学附属第一医院肾内科
导读
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征[1]。NS特有的病理生理特点可以导致营养代谢变化的发生，包括蛋白质、脂质、常量和微量元素以及维生素代谢变化。与此同时，NS患者的预后也与日常膳食结构及生活习惯有关[2]。
基于此，本期医脉通特邀请大连医科大学附属第一医院林洪丽教授和骆仁娜教授，围绕NS的临床特征与患者的营养管理策略进行探讨，以此为临床实践提供参考。
立足现状
肾病综合征病因复杂，疾病负担严重
NS通常由原发性或继发性肾脏疾病引起。原发性NS包括膜性肾病（membranous nephropathy，MN）、微小病变性肾病（minimal-change nephropathy，MCD）、系膜增生性肾炎（mesiangial proliferative glomerulonephritis, MPGN）、系膜毛细血管性肾炎（Membranous proliferative glomerulonephritis）和局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）。继发性原因包括全身性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病和感染等[1]。我国NS的发病率较高，一项10年回顾性分析研究纳入中国华中地区34,630例肾活检的住院患者，分析了肾活检指征和组织学诊断。结果显示，NS占所有病例的51.8%。在临床病理相关性的分析中，MN（38.18%）是NS患者中最常见的病理类型，其次是MCD（20.15%）和IgA肾病（11.13%）。在原发性肾小球肾炎中，MN、IgA肾病、MCD、FSGS、MPGN、C3肾小球病患者中最常见的临床表现同样也是NS[3,4]。
NS增加肾脏疾病进展的风险，并引起多种并发症的发生，导致患者不良预后[5]。除严重的疾病负担外，NS患者的经济负担也特别严重，常常面临大量的疾病直接和间接相关费用。美国的一项调查性研究结果显示，成年NS患者的中位年直接成本为3464美元[四分位距（IQR），844~5865美元]，护理人员的中位年直接成本为1687美元（IQR，1035~4763美元），其中饮食相关的中位年直接成本为1140美元（IQR，600~2400美元）。此外，最大的间接成本来自计划/准备膳食所花费的时间[患者本人：183 h/年（IQR，114~331 h/年）；护理人员：173 h/年（IQR，84~205 h/年）][6]。这就提出了一个问题，即当前的饮食教育策略和实践是否可以重新评估和简化，为患者提供更综合、更具经济效益的营养管理建议[7]。
互为因果
肾病综合征与营养状况密切相关
NS的发生同患者日常的饮食结构、饮食习惯均具有十分密切的关联性，与此同时，在NS治疗期间，患者可能会发生营养不良等并发症，导致预后不佳[8]。NS患者大量血浆蛋白随尿液丢失是造成机体营养不良的主要原因，患者因疾病伴随的厌食、胃肠道功能障碍、代谢性酸中毒和持续的微炎症状态以及饮食知识缺乏、膳食摄入不足或结构不合理等因素加快了营养不良的发展[3]。研究表明，NS患者的白蛋白损失最多，此外重要的蛋白质结合营养素，如铁、维生素D、铜、锌也会一并丢失[9,10]。NS患者营养不良的主要临床表现为肌肉萎缩、维生素D缺乏、缺铁性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等[3]。一项今年9月最新发表的病例对照研究，旨在评估NS与甲状腺功能障碍的发生频率及其与营养和止血参数的关系。结果显示，与无蛋白尿的对照组患者相比，严重NS患者的瘦体组织（lean tissue mass，LTM）含量更低（平均差，-6.80kg；95% CI，-11.66~-1.94），提示尿液中蛋白质的丢失对肌肉质量有潜在影响。与甲状腺功能正常的肾病患者相比，伴有正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）肾病患者的LTM含量显著降低（平均差，-10.4kg；95% CI，-18.68~-2.12）。在调整了影响营养状况的已知因素后，严重NS患者中ESS与LTM含量之间负相关的关系仍然明显。在营养实验室参数方面，与无蛋白尿的对照组患者相比，NS组患者表现出更高的脂质水平和更低的总铁结合力。该项研究表明，NS和甲状腺功能都会影响患者的营养状况，提示需要尽早干预[11]。
基于此，临床除实施积极有效的对应治疗外，还应重视NS患者的饮食、营养状况[8]。个体化营养干预是在遵循疾病营养治疗原则的基础上，由临床医生和营养师之间密切合作进行指导搭配，针对不同个体的饮食习惯制定的营养管理方案[2]。在传统医学治疗的基础上，联合个体化营养干预策略，可以有效改善患者的肾功能及营养状况，减轻患者水肿，同时有效预防患者出现骨软化、贫血等并发症[2]。
有的放矢
肾病综合征患者的个体化营养干预策略
在临床实践中，部分临床医生往往比较注重用人血白蛋白纠正低蛋白血症，但是纠正效果却不尽相同，原因在于能量和氮的摄入不足。临床医生应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物，阻止仅有的蛋白质用于供能[12]。在不同疾病情况下，NS患者的营养素摄入建议存在差异（表1）。
表1 NS患者摄入营养素建议[3,10,12-16]
营养素 | 摄入建议 |
能量 | ·成人NS患者存在严重的蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW），故每日摄入能量应不小于30～35 kcal/kg，甚至超过35 kcal/kg ·如果存在急性肾损伤时，能量应为基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）×应激系数×1.25 ·合并高代谢时每日应给予30～35 kcal/kg ·若表观尿素氮>5 g/d时，应每日给予40～50 kcal/kg[12]。 |
蛋白质 | ·蛋白质摄入量会影响NS患者尿蛋白量，故若患者未进行透析，则需给予低蛋白饮食 ·具体蛋白质给予量还未有定论，有学者认为，NS患者在每日热量达35 kcal/kg的前提下，蛋白质入量以0.7～1.0 g/kg为宜，患者饮食蛋白的实际入量可通过计算蛋白分解率（protein catabolic rate，PCR）监测[PCR＝(10.7＋24 h尿尿素排泄量/0.14) （g/d）＋24 h尿蛋白排泄量（g/d）]。部分学者认为，NS患者的蛋白质给予量应为0.8～1.0 g/（kg·d）＋24 h尿蛋白丢失量（g），其中优质蛋白>60%，也可以通过低蛋白饮食＋必需氨基酸的方法纠正其与非必需氨基酸的比例，减少钙磷沉积，或者结合酮酸制剂进行治疗[12] |
脂肪 | ·NS患者的脂肪摄入应尽可能使用植物油，摄入能量宜低于总能量摄入的20%，即50~70 g/d[3] ·避免食用饱和脂肪酸和反式脂肪酸含量高的食物，建议摄入不饱和脂肪酸。相关研究证实，NS患者补充ω-3多不饱和脂肪酸有利于降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平，从而延缓血脂异常相关的肾毒性和动脉粥样硬化[13,14] |
钠和水 | ·建议临床根据患者有无高血压、水肿及尿量情况，调节水分和钠盐的摄入量 ·高血压、水肿、少尿患者，严格限制钠摄入（＜2 g/d)，并将液体限制在＜1500 mL/d[3,10,15,16]。无明显水肿者，可将钠的摄入量控制在 2～4 g/d，进水量可适当增加[3] |
微量元素 | ·鼓励患者进食奶类及奶制品、虾皮、鱼、禽、蛋、肉类及动物血（如猪血、牛血、鸡血等），适当进食坚果，多食新鲜蔬菜类及水果以补充微量元素及维生素 ·必要时在合理饮食的基础上遵医服用药物补充维生素及微量元素 ·补充铁剂应避免饮用咖啡、浓茶，避免同时摄入大量钙剂、锌剂，以免影响铁剂吸收[3] |
NS患者营养不良现状的改善需要患者具有良好的饮食依从性[3]，然而相关研究表明，肾病患者的饮食依从性往往较差，尤其对低蛋白饮食往往无法长期坚持或准确执行[17]。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指出，口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）符合生理模式、简便、经济且易于携带，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法[18]。研究显示，低蛋白饮食与ONS相结合可以提高肾病患者治疗的依从性和营养状况[19]。此外，低蛋白ONS含有优质蛋白，同时具有低钾、低磷的特点，可以帮助维持患者电解质平衡、控制血压和改善水肿；无蛋白ONS则具有高能量密度且含水量少的特点，有助于保证患者足够的能量摄入，减轻患者的液体负荷。与此同时，两种ONS均含有ω-3多不饱和脂肪酸，可以帮助改善NS患者的血脂水平。当单纯饮食摄入无法满足患者营养需求的时候，临床医生可以根据患者情况选择合适的ONS进行营养干预，从而避免患者营养不良的发生。
总结
肾病综合征与营养不良互为因果，紧密相关。临床医生和营养师需要密切合作，根据患者情况制定个体化的营养干预措施。通常情况下，饮食干预是营养管理的基本措施，但对于肾病综合征患者而言，厌食、胃肠道功能障碍等多种因素会造成患者对推荐的饮食方案不依从。为避免患者营养不良，ONS便成为能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方式。当患者需要低蛋白饮食以延缓肾病进展时，建议使用低蛋白、低钠、低磷、低钾的ONS；当患者能量摄入不足或存在水肿时，则建议使用具有高能量密度且含水量少的ONS。
专家简介
林洪丽教授
大连医科大学附属
第一医院
主任医师，二级教授，博士研究生导师
大连医科大学肾脏病研究所所长
大连医科大学附属第一医院肾内科主任
中国医师协会肾脏内科分会副会长
中华医学会肾脏病学分会副主任委员
中国肾脏药理学会副主任委员
中国医院协会血液净化中心分会副主任委员
辽宁省医学会肾脏病学分会主任委员
辽宁省医师协会肾病学医师分会会长
辽宁省肾脏病临床医学研究中心主任
获教育部新世纪优秀人才，国务院特殊津贴
获中国医师奖，国之名医·优秀风范
承担国家卫计委公益性行业专项，国家自然科学重点项目等国家级项目20余项，在KI、Molecular Therapy、Biomaterial等杂志发表 SCI论文120余篇
骆仁娜教授
大连医科大学附属
第一医院
副主任医师，医学博士，美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心联合培养博士，硕士研究生导师
大连市中西医结合肾脏病专业委员会委员
主要从事肾小球疾病诊治及急慢性肾脏病间质损害的研究
主持完成国家自然科学基金青年基金1项，参与国家级、省市级科研项目7项。研究成果发表在国际肾脏病及心血管病权威杂志上，发表SCI论文十余篇。作为sub-PI参与国际、国内多中心临床试验研究5项
参考文献