事实核查丨被松鼠咬，去医院让打5针疫苗，是滥用吗？

今天微博上有一条新闻，一男生手喂松鼠被挠了，挨了五针花了一千多，看似后续做法正确，其实事情的对错可能会比较颠覆既往的一些认知。

先说一个比较尴尬的事实：虽然被啮齿类动物咬伤后，通常不需要接种狂犬病疫苗，但全世界有两个国家被记录过「松鼠」相关的人类狂犬病案例。

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我国「中疾控病毒所」的研究显示：2005年至2012年，我国30个省报告了19,221例狂犬病病例，主要发生在中国南部和东部的农村地区，大多与农民、学生和学龄前儿童有关。在对2010年至2011年报告的「死亡病例」的详细分析中发现，这些人类狂犬病病例主要因暴露于狗（93.7%）和猫（4.6%）所致，其余则与其他家畜和野生动物有关，包括马、猪、老鼠和「松鼠」。

需要注意的是，大多数报告的人类狂犬病病例都是「临床诊断」，而没有经过实验室检测，上述信息基于2010年至2011年疑似人类狂犬病病例的流行病学和暴露后处置的治疗数据。

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根据印度喜马偕尔邦西姆拉卡苏帕提帕里马哈尔州卫生与家庭福利研究所发布的信息，2019年8月10日，「斯里兰卡科伦坡」一名9岁男孩在右手食指中部被松鼠咬伤，但「伤口没有出血」，但有一小块皮肤剥落。医生将其评估为Ⅱ级暴露，并启动「两点皮内（ID）疫苗接种」作为暴露后预防（斯里兰卡这种免疫程序一共要打4次，每次2针皮内注射，可以减少疫苗抗原使用）。

当天中午「松鼠死亡」，其头部被送往科伦坡斯里兰卡医学研究所的实验室进行狂犬病检测。8月13日，实验室通过荧光抗体试验（FAT）报告（编号H 898，日期13/08/2019）确认松鼠为「狂犬病毒阳性」！

孩子的父母「带着报告」再次前往医院与医生会面并沟通接种被动免疫制剂。医生表示，由于伤口表浅且属于Ⅱ级暴露，不需要注射狂犬病免疫球蛋白（RIG），因为RIG可能带来的副作用风险不值得冒。尽管斯里兰卡的医院配备了人用狂犬病免疫球蛋白（HRIG），医生仍认为不应冒过敏反应（如过敏性休克）的风险。因此，在当天即8月13日按计划接种了第二剂皮内疫苗，而「未使用」RIG。

此后，斯里兰卡的儿童家长给「印度医生」发邮件并得到肯定的回复（需要使用RIG）后，在他们的坚持下给儿童注射了RIG，最终大幅降低了这名9岁儿童的狂犬病发病风险。这一切的结果，来源于家长的坚持和努力。

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在本次案例中，伤者被野生松鼠攻击后出现手指出血的情况，根据暴露等级属于「Ⅲ级暴露」，结合我国对动物狂犬病毒监测水平以及既往在国内出现过疑似暴露于松鼠相关的人类狂犬病病例背景，医院采取狂犬病疫苗接种可以说是「正确」的方案。

然而有以下几点值得关注：

在面对松鼠所致的暴露时，如果认为需要进行狂犬病疫苗接种，那么按照标准Ⅲ级暴露的处置方式，也应该使用被动免疫制剂（比如免疫球蛋白或单克隆抗体），而新闻提到的数字是「5针和1000元」，那么根据价格计算可能未使用被动免疫制剂；

如果伤者既往因全程接种过狂犬病疫苗而不适用被动免疫制剂，那么就不应该接种5针狂犬病疫苗，而是「2针」，那么如果其余3针是破伤风疫苗的话，价格也不太对；

被松鼠致伤后，除了进行狂犬病暴露后处置外，还应该进行「破伤风暴露后处置」，但从接种针次来看似乎也并不成立，也就是可能「没有」进行破伤风暴露后处置。

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尽管国家卫健委发布的《常见动物致伤诊疗规范》中提到「啮齿类和免形目动物极少感染狂犬病，目前无导致人类狂犬病病例的证据」，但事实上尽管证据有限且质量不高（印度的没有对动物狂犬病毒感染情况进行检测，中国采用的是病例记录信息而非病毒检测结果），但也提示了《规范》中的表述「并不严谨」。

综上，尽管暴露于啮齿类动物导致狂犬病的可能性微乎其微，但是面对「野生松鼠」致伤时，一方面仍然应该考虑进行暴露后处置（包括狂犬病、破伤风疫苗接种，以及被动免疫制剂使用），另一方面也应该考虑对致伤动物进行狂犬病毒检测，从而确认感染风险以及在必要情况下调整处置方案。