周智广教授：四大亮点，规范诊疗——《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》精华解读 | 2024CDS

周智广教授现场报告

周智广教授表示，较于既往血脂管理相关指南/共识，本共识有四大亮点。

《共识》扩大了血脂管理的糖尿病人群，增加了新靶标、新证据、新流程，实用性和可操作性强，以期规范糖尿病患者合并血脂异常临床诊疗流程，改善糖尿病患者的心血管结局。

周智广教授指出，糖尿病发病率在我国呈不断增长趋势，根据国际糖尿病联盟（IDF）最新报告，目前中国糖尿病患者人数已增加至1.4亿。我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制现状不容乐观，导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险进一步增加。ASCVD是中国糖尿病患者首要死亡原因，其中2型糖尿病（T2DM）患者合并血脂异常比例高，发生ASCVD风险更高。

图1.中国糖尿病流行病学

中国T2DM患者合并血脂异常的“患病率高、治疗率低、达标率低”（一高两低）。在CCMR-3B研究中，中国T2DM患者的血脂异常患病率为42.6%、治疗率为55.0%，血脂达标率仅为12.0%。T2DM合并血脂异常的患者同时合并脑血管疾病（CBD）和心血管疾病（CVD）的比例高于单纯T2DM患者，T2DM合并高血压的患者发生CBD和CVD的比例更高，而T2DM同时伴有高血压和血脂异常的患者发生这两项并发症的比例最高。

图2.CCMR-3B研究结果

规范血脂管理在糖尿病综合防治中具有关键意义。为此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会牵头制定的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024 版）》应运而生（以下简称《共识》）。《共识》内容翔实，涵盖糖尿病患者的血脂谱特点及心血管危害、血脂异常流行病学现状、糖尿病全人群的ASCVD危险分层和血脂管理流程，为临床医生提供了关于糖尿病患者血脂管理的最新指导意见。

图3.《共识》涵盖内容

周智广教授在会上介绍，深入了解T2DM和T1DM患者的血脂谱特点，可为精准治疗提供科学依据。

T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，包括：

➤空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；

➤血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高；

➤低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。

➤血糖控制不佳的T1DM患者：其血脂异常通常与T2DM患者类似，表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高TG血症为主，同时伴有HDL‑C水平降低及sdLDL水平升高。T1DM常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）起病。DKA 发生期间，由于胰岛素严重缺乏，可以表现为TG水平显著升高，伴随HDL‑C和LDL‑C水平下降。这些血脂异常经充分的胰岛素治疗后可迅速恢复。

➤血糖控制良好的T1DM患者：由于长期使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起LPL活性增加，TG水平正常或降低，HDL‑C水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调LDL受体，从而促进LDL的清除，LDL‑C水平可能下降。但部分研究显示，T1DM患者即便血糖控制良好，其sdLDL水平仍高于正常人群。

图4.糖尿病患者的血脂谱特点

周智广教授强调，根据患者的不同风险分层，设定个体化的血脂管理目标非常重要。《共识》首次将非HDL-C与LDL-C并列作为糖尿病患者血脂干预的首要靶点。

周智广教授强调，建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危，以便对其ASCVD风险进行评估。分层标准如下：

➤超高危：合并ASCVD；

➤极高危：不合并ASCVD，但存在以下任一情况：

➤高危：<40岁，不具备以上极高危特征。

图5.糖尿病患者的ASCVD危险分层

（1）LDL‑C目标

➤超高危：超高危患者LDL‑C控制目标为<1.4 mmol/L，且较基线降低>50%；

➤极高危：极高危患者LDL‑C控制目标为<1.8 mmol/L，且较基线降低>50%；

➤高危：高危患者LDL‑C控制目标为<2.6 mmol/L。

（2）非HDL‑C目标

周智广教授特别指出，仅采用LDL‑C作为糖尿病患者的降脂目标可能会低估ASCVD风险，非HDL‑C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。非HDL‑C是血浆中的TC减去HDL中的胆固醇，代表了全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。无论是否接受他汀类药物治疗，非HDL‑C较LDL‑C能更好地反映ASCVD风险。

➤非HDL‑C目标值：相应的LDL‑C目标值+0.8 mmol/L。

（3）载脂蛋白B（ApoB）目标

鉴于目前ApoB检测成本较高、尚未在临床广泛应用，其可作为糖尿病患者ASCVD风险干预的次要靶点。

➤对于超高危、极高危和高危患者，ApoB目标值分别小于0.7、0.8、0.9 g/L。

（4）TG、脂蛋白（a）及HDL‑C异常均与ASCVD风险增加有关，将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点，临床也需予以关注。

表1 糖尿病患者的血脂异常治疗目标

周智广教授提及，糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗，具体推荐建议如下图。

图6. 糖尿病患者的降脂达标策略推荐建议

对于所有成人糖尿病患者，健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，若在生活方式干预的基础上不能达标，可根据危险分层及LDL-C达标情况采取不同强度的降脂方案。

➤超高危的糖尿病患者：若基线LDL-C≥4.9 mmol/L或他汀类药物治疗后LDL-C≥2.6mmol/L，可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂；若LDL-C仍未达标联合胆固醇吸收抑制剂。

➤极高危的糖尿病患者：起始中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗；若LDL-C不达标，联合PCSK9抑制剂。

➤高危的糖尿病患者：起始中等强度他汀药物治疗；若LDL-C不达标，可先后联合胆固醇吸收抑制剂及PCSK9抑制剂。

图7. 糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程图

周智广教授强调，他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应，所以不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。对于糖尿病患者，可尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物，以减少其引起的糖代谢异常。若血脂控制不达标，可考虑联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而不建议增加他汀类药物剂量。

周智广教授指出，在临床实践中要特别关注儿童、75岁以上老年人及合并其他疾病的糖尿病患者的血脂水平。

建议对诊断为糖尿病的10岁以上儿童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖药物治疗3个月后进行血脂检测和评估。儿童与青少年糖尿病患者理想的血脂水平为LDL‑C<2.6 mmol/L，HDL‑C>0.9 mmol/L，TG<1.7 mmol/L， 非HDL‑C<3.4 mmol/L。

周智广教授强调，≥75岁的糖尿病患者均为ASCVD极高危患者，应积极进行降脂治疗。可考虑中等强度他汀类药物联合非他汀类药物作为强化降脂治疗的手段。用药过程中应加强对肝肾功能、肌肉受损等不良反应的监测。

周智广教授指出，合并CKD的糖尿病患者心血管死亡风险显著增加，直接归入ASCVD极高危人群。CKD患者用他汀类药物时，需要根据分期进行剂量调整，应避免大剂量使用他汀类药物。胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂对于功能受损患者是安全的，不需要调整剂量。

图8.不同CKD分期时他汀类药物的剂量调整方案

MAFLD是ASCVD的独立危险因素，在降脂药物使用过程中，需关注血脂和肝功能。

➤肝功能正常的 MAFLD 患者中可使用中等强度他汀类药物
➤ALT或AST升高在3倍正常值上限内且总胆红素正常时，可在原剂量或减量的基础上进行观察
➤如ALT或AST升高超过3倍正常值上限，应停用他汀类药物。轻度肝功能受损患者（Child-Pugh 评分 5~6 分）可采用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂替代。
➤失代偿性肝硬化和急性肝功能衰竭是他汀类药物的应用禁忌证，其他类型降脂药的使用缺乏证据

妊娠可导致血胆固醇水平生理性升高，LDL‑C水平可升高50%。妊娠期的血脂管理重点是筛查，以及饮食管理、合理运动、戒烟酒等生活方式改变，并将血糖控制在适宜范围，降脂药物的选择非常有限。

专家简介

周智广 教授

• 中南大学湘雅二医院代谢内分泌科教授、一级主任医师、博士生导师

• 国家代谢性疾病临床医学研究中心主任

• 糖尿病免疫学教育部重点实验室主任

• 糖尿病细胞治疗湖南省工程研究中心主任

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会名誉会长

• 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专委会主委

• 湖南省医学会副会长、湖南省内分泌专业委员会主委

• 《中国医师杂志》主编，《Frontiers in Immunology》副主编

• 主持国家科技支撑计划、重点研发计划等项目50余项

• 培养毕业研究生186名，其中博士94名

• 获得国家科技进步奖3项，发表SCI论文380余篇，获得中国青年科技奖、卫生部有突出贡献中青年专家等荣誉

• 享受国务院政府特殊津贴（自1993年起）