守护银发健康 | 第二届“运筹帷幄除病痛，情系桑榆献良策”病例展示

医师报

2024-12-28 23:11发布于北京

每个病例都是一堂生动的课程！在由中国老年医学学会倡导，中国老年医学学会麻醉学分会主办，天津医科大学总医院承办，扬子江药业集团公益支持的第二届“运筹帷幄除病痛，情系桑榆献良策”病例展示活动·全国站现场，9名来自的年轻医师突出重围，斩获“麻醉优秀病例”“麻醉创新病例”“麻醉杰出病例”“麻醉卓越病例”四大荣誉。

“老年麻醉管理是一个充满挑战的领域，病例展示为我们提供了交流与学习的机会，讲者们要尽情展现自己的专业水平，享受这个难得的机会。”大会主席、天津医科大学总医院王国林教授提到，自活动启动以来，每场的各讲者表现十分出色，更为难能可贵的是导师团站在更高的角度对病例进行了精炼的总结和深入的剖析，使得病例的亮点更加清晰。

王国林希望，活动能持续进行，争取在未来五年或十年内，将优秀的病例进行汇总整理，用于未来的教育和培训，特别是在基层医院推广。最终目标是建立一个长期的病例库，为医学界提供宝贵的学习资源。

高质量发展是各行各业追求的目标，在医学领域尤其体现在每一个病例的处理上。大会主席、中南大学湘雅三医院的欧阳文教授指出，此次活动不仅是一次向优秀同行学习的机会，也是反思与进步的契机。他提到，病例讨论是麻醉学界最受欢迎的学术形式之一，参与者们可以相互学习，取长补短，共同提高从术前评估到术后跟踪等各阶段的管理水平，特别是如果能围绕病理核心建立系统的数据集合，将有助于构建高质量的数据管理体系，并推动学科建设朝着“以数据为依据”的方向发展。“此次活动无疑为促进中国医疗质量的发展提供了重要平台，也为未来医疗实践的改进奠定了坚实的基础。”欧阳文教授说。

病例点评专家是天津医科大学总医院王国林教授、中南大学湘雅三医院欧阳文教授、郑州大学第一附属医院杨建军教授、河北医科大学第四医院贾慧群教授、中国医科大学第一附属医院马虹教授、南昌大学第一附属医院雷恩骏教授。

导师团由重庆大学附属江津中心医院庞刚教授、大连医科大学附属第二医院王冠教授、重庆市渝北区人民医院郑晓铸教授、南昌大学第二附属医院龙小飞教授、成都市第二人民医院谢科宇教授、河北医科大学第四医院李超教授、辽宁省肿瘤医院伦明辉教授、南昌大学第一附属医院王秀红教授、上海交大医学院附属仁济医院肖洁教授组成。

此次活动由天津医科大学总医院谢克亮教授、中南大学湘雅三医院黎暾亮教授主持。他们介绍，第二届“运筹帷幄除病痛，情系桑榆献良策”病例展示活动全新升级，以各省主委为引领，激发青年麻醉医生潜力，促进跨区域、高频次深度交流与切磋，活动吸引了来自约20个省市约50名充满活力的青年麻醉医师参与。共举办9场省份展示，3场大区展示以及1场全国展示，这些病例不仅让我们看到了麻醉医师们精湛的技艺，更感受到了他们对患者深切的关怀和责任感。

麻醉卓越病例

精准麻醉策略助力超高龄复杂病症患者安全手术

“面对超高龄、高难度和重度衰弱的患者。麻醉医生要积极适应时代的需求，不断挑战和超越自己，为老年患者的手术安全提供坚实的保障。”南昌大学第一附属医院陶哲医生分享了一则以目标导向为主的病例，展示了麻醉医生如何应对超高龄、高难度和重度衰弱患者的挑战。这位75岁的男性患者因腹痛腹胀急诊入院，有心功能不全及高血压病史，且曾经历急性心梗并植入冠脉支架。诊断结果揭示了肝癌破裂出血、肝硬化等复杂状况。

为减少肝实质切除过程中的出血量，并保证手术的安全性，麻醉团队采用了控制性低中心静脉压（CVP）管理策略。通过抬高患者头部、合理输液以及使用利尿剂和血管活性药物，将CVP维持在2-5厘米水柱之间。同时，实施目标导向液体治疗（GDFT），以确保组织灌注和细胞氧合，并实时监控血流动力学参数。

手术历时约两个半小时，期间肝门阻断不到十分钟。术后患者恢复良好，早期开始进食和活动，并于第八天出院。

陶哲总结认为，该手术的成功得益于完善的术前评估、麻醉前宣教、目标导向输液治疗指导下的控制性低中心静脉压、体温的维护、麻醉深度监测以及保护性肺通气等措施的实施。同时，选取短代谢全麻药以利于患者的早期苏醒，并进行苏醒期躁动谵妄以及术后恶心呕吐的预防。最后采取多模式镇痛、术后营养支持和早期下床等措施，实施精准麻醉，确保手术安全，让患者享有安全、有效、舒适、温馨的医疗服务。

麻醉杰出病例

护航高龄复杂病症患者闯难关

河北医科大学第四医院史敬璞医生讲述了一位年逾八旬的老人在经历了一场突如其来的健康危机后，凭借精确的治疗和悉心的护理，战胜病魔的病例故事。

患者因体检发现胃部肿物超过三个月而入院，术前诊断为胃肿物（考虑间质瘤）、高血压病3级、肺栓塞。面对这位高龄患者，外科医生计划采用达芬奇机器人手术进行切除。然而，患者年事已高且患有高血压，特别是合并了肺栓塞，围术期极易发生循环和呼吸衰竭。为了应对这些风险，史敬璞医生团队进行了全面的术前评估与充分的术前准备。

“经过NSR营养风险和caprini血栓风险评估，该患者存在营养不良和血栓风险高的状况。预康复能够增强患者对手术风险的承受能力，减少术后并发症，缩短住院时间，有利于患者的远期康复。”史敬璞团队为这位患者制定了详细的预康复计划，包括改善呼吸功能、调控血压、治疗肺栓塞和营养优化等。

经过预康复训练，该患者已符合择期手术标准。在麻醉团队的精心管理下，手术顺利。苏醒期顺利拔除气管导管后，患者被转至ICU病房安度围术期。术后第二天可下地进食流质食物，并转回外科病房继续抗感染、营养支持等治疗。术后第七天患者顺利出院。

回顾这个病例，史敬璞认为成功的关键在于权衡手术利弊、全面评估术前风险、针对可能的风险做好麻醉预案以及把握关键环节等。“我国已经进入老龄化社会，将面临越来越多的老龄患者麻醉挑战。”史敬璞表示，他将以更加坚定的信念去承担起保卫生命的职责，以无私奉献和精湛的医术为生命保驾护航。

82岁肾盂癌患者的麻醉挑战

“82岁的刘奶奶被诊断为左侧肾盂癌，计划进行腹腔镜下肾输尿管膀胱切除术。她有四年的高血压病史，规律服用硝苯地平，血压控制良好；同时，她还患有冠心病十余年，未接受过系统性治疗。”辽宁省肿瘤医院冯静医生分享了一例低射血分数高龄患者的腹腔镜下肾输尿管膀胱切除术麻醉管理。

麻醉评估门诊对患者进行了充分的评估，ASA三级，计划接受中危风险手术。

针对刘奶奶的情况，麻醉团队制定了充分的预案。术中，采用目标导向液体治疗来防止过度输液造成的心衰或肺水肿等并发症。然而，手术刚建立气腹时，患者的血压就明显下降，并呈现低排高阻的表现。冯静立即加快输液速度，并静脉泵注多巴酚丁胺进行强心治疗。10分钟后，患者的血压及心输出量得到明显改善。

手术顺利结束，患者在术后第一天即表现出良好的状态；术后第三天，患者顺利拔出引流管；术后第七天，患者顺利出院。

“此次麻醉过程虽然看似平静，但实际上充满了挑战。”冯静指出，围术期的安全离不开每一个环节的精细管理，包括术前的人文关怀、充分的麻醉预案及预康复处理，术中的精细化麻醉管理以及不良事件的积极处理，以及术后苏醒期的平稳和整个围术期的多模式镇痛。这些措施都有效地降低了围术期高龄患者不良事件的发生。“作为一名麻醉医生，要用心服务、用爱守护，为每一位高龄患者保驾护航。”

麻醉优秀病例

多学科协作攻克复杂病例

上海交通大学医学院附属仁济医院石潇医生分享了一个极具挑战性的病例。病例中的患者，王奶奶79岁，因胆囊炎伴胆囊结石入院，计划进行胆囊切除手术。然而，王奶奶的病史复杂，此前曾因心梗发作被建议进行PCI治疗，但她因恐惧而拒绝。在两个月前，她因腹痛被当地医院收治，诊断为急性胆囊炎，但因其手术风险大，故先进行了保守治疗。治疗后胆囊炎症状未缓解，反而出现全身感染，最后只能进行胆囊穿刺引流。出院后，引流管出现化脓堵塞，更换引流管后仍有大量引流液，转至上海交通大学医学院附属仁济医院治疗。

面对这样一个复杂病例，外科、内科和麻醉科医生都感到十分焦虑。胆胰外科团队、心内科团队组织多学科讨论后，决定继续抗炎治疗和胆囊引流，并调整心衰治疗方案，后进行手术。经过两周的治疗，王奶奶的状态并未明显改善，但其家属因她AD症状加重，要求尽快进行手术。

在家属的强烈要求下，外科医生向麻醉科发出会诊请求。麻醉科在评估了王奶奶的情况后，决定为她制定全麻复合神经阻滞的麻醉方案，并加强了术中的监测和管理。

手术进行顺利，王奶奶在术后恢复得也很好。一个月后，她甚至勇敢地接受了PCI手术，并在右冠成功放置了支架。两个月后，她顺利出院。

通过这个病例，石潇医生总结了四点体会：首先，外科医生和麻醉科医生是朋友和伙伴，需要通力合作；其次，每个患者都应定制个性化的麻醉和治疗方案；第三，要熟悉并灵活运用指南；最后，麻醉科医生要勇于担当责任。他引用了俞卫锋会长的话，强调麻醉科医生应努力成为优秀的中场队员，为外科医生提供坚实的支持。

多模式镇痛提升老年者术后生活质量

“世间万物皆有其生命周期，而老龄化已成为一个不可避免且日益引起关注的社会现象。”大连医科大学附属第二医院张彬医生指出，提及老年，人们常常心生畏惧，这不仅是因为岁月留下的痕迹——白发苍苍，更因为随着年龄增长，身体各系统功能的衰退以及多种基础疾病的并发，给家庭和社会带来了沉重的负担，同时也为医疗工作带来了前所未有的挑战。

张彬对此最深刻的印象始于今年6月的一次紧急会诊。关节外科请她对一位90岁高龄的股骨颈骨折患者进行麻醉风险评估，该患者计划接受髋关节置换手术。起初，张彬并未感到过分紧张，因为这类手术在老年患者中相对常见。然而，当她得知患者术前已在ICU时，立刻意识到情况的严重性。

张彬详细查看了患者入院后的检查结果：患者存在甲状腺问题，CT显示气管明显受压向右侧移位，管径最细处不足13毫米，若选择全身麻醉则需做好困难气道的准备。另一个关键问题是患者彼时正服用抗凝药物，这使得椎管内麻醉的安全性受到质疑。

张彬立即与上级医生汇报并讨论：若选择全身麻醉，气管插管过程能否顺利进行？术后能否顺利脱离呼吸机、拔除气管插管？综合考虑之下，张彬和团队选择了椎管内麻醉，并向家属交代了相关风险。患者的家属是一位医务工作者，能够理解手术和麻醉的风险，且患者本人强烈要求手术。基于以上情况，手术正式提上日程。

手术过程顺利，术后患者被送回ICU继续治疗，第二天便回到了普通病房，第四天办理了出院手续。术后半月，张彬与外科医生一同到患者家中随访，发现患者已能坐、能站、能吃，还可以进行一定的娱乐项目。这无疑是一个令人欣慰的结局。

经历这场艰难的战役后，张彬常在反思：当治疗上存在矛盾和禁忌时，如何才能做出正确的临床决策，使患者在最大程度上受益？她认为，一方面要联合多学科的会诊，共同制定治疗方案；另一方面要与家属进行充分的沟通，尊重患者和家属的选择。

超前镇痛推动老年髋部骨折患者快速康复

“相较于‘麻醉医生’，我更愿意别人称我们为‘围术期医生’。除了术前评估、麻醉预案以及精准麻醉管理，我们团队还不断探索，参与患者术前准备工作，以助于加速术后康复。”成都市第二人民医院杨曼分享了一则关于超前镇痛在助力老年患者髋关节置换术后加速康复中的病例。

一位91岁女性患者不慎跌倒导致左髋疼痛伴活动受限，在入院9小时后紧急接受治疗。诊断明确后，计划次日手术。然而，术前一天，由于疼痛难忍，骨科请求杨曼团队协助处理。考虑到患者高龄且伴有多种疾病，团队立即进行床边评估，发现疼痛评分高达8分。

面对这种情况，杨曼团队面临两大挑战：一是有效、安全、迅速地缓解患者的急性重度疼痛；二是选择最合适的麻醉方式。经过与骨科医生讨论和家属沟通，决定采用超长效局麻药进行单次髂筋膜阻滞，实现超前镇痛。镇痛实施8分钟后，患者疼痛明显减轻，评分降至2分。次日，患者顺利接受了手术，手术仅用时1小时15分钟。

术后随访显示，患者精神状态良好，疼痛评分逐渐下降至3分，食欲和睡眠均佳。术后第二天，疼痛评分进一步降至2分，患者能够在指导下进行初步的功能锻炼。术后第七天，患者恢复情况良好并出院。

髋部骨折是老年人常见且严重的创伤，具有高发病率、致残率及致死率。因此，对骨科围术期患者进行镇痛治疗尤为重要，也是大多数患者的迫切需求。杨曼指出，长效超前镇痛结合椎管内麻醉以及术中使用右美托咪定辅助镇静的模式，可能成为老年髋部骨折患者的麻醉管理新策略，提供更优质的术后康复体验。

麻醉创新病例

精准麻醉策略助力超高龄复杂病症患者安全手术

在处理老年患者急症肠梗阻手术的麻醉管理难题时，重庆大学附属江津中心医院张浩医生展现了坚定的决心与积极的态度。她分享了一例76岁男性患者急诊肠梗阻手术的麻醉管理案例。

患者自述腹痛已持续4天，入院前13小时疼痛加剧，表现为持续性腹痛伴有阵发性绞痛。入院诊断为肠梗阻、高血压病二级及腔隙性脑梗塞，计划进行急诊手术，存在从腹腔镜探查转为开腹探查的可能性。考虑到患者过去两次插管全麻手术后感到疼痛不适，此次手术前表现出极大的恐惧和焦虑，张浩团队进行了心理干预以缓解其紧张情绪，并制定了详尽的麻醉方案。麻醉诱导采用快速顺序诱导气管插管，术中管理涵盖脑保护、容量管理、循环管理、肺保护性通气策略、维持内环境稳定、体温管理及疼痛管理。

手术过程中，因腹腔广泛粘连操作困难，最终改为开腹探查行肠粘连松解术。面对重度疼痛，张浩团队实施了精准多模式镇痛方案，在手术结束前和术后采取相应镇痛措施。术后，团队积极参与患者的康复工作，包括多学科会诊、建议经皮穴位电刺激治疗、营养管理，并鼓励早期下床活动和心理干预。

患者术后恢复良好，疼痛评分逐渐降低，肛门排气、拔出胃管等生理功能逐步恢复，最终顺利出院。

“老年患者身体机能退化及多种急慢性疾病，给麻醉医生提出了更高要求。”张浩表示将继续努力，为老年患者提供更优质的医疗服务，确保他们的晚年生活更加安心。这不仅体现了麻醉科医生的专业能力，也展示了他们对患者全面关怀的责任感。

非插管麻醉在胸腔镜肺楔形切除术中的应用

重庆市渝北区人民医院蹇劲医生分享了一例保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理经验。患者为61岁女性肖某，体检中发现左肺结节两年，并伴有近两个月的腰背部疼痛。入院时生命体征稳定，诊断为左肺结节和2型糖尿病，计划行左胸腔镜下肺楔形切除术。

术前访视显示，肖某循环系统和呼吸系统均无明显异常，胸部CT显示左肺上叶后段有一个11×9mm的磨玻璃结节。与患者及其家属充分沟通后，蹇劲团队决定采用静脉复合喉罩全身麻醉结合椎旁神经阻滞与迷走神经阻滞。

麻醉过程中，除常规监测外，蹇劲特别关注患者的病史和血气分析，制定了围术期疼痛管理和紧急情况处理预案。手术当天，首先进行生命体征监测，随后实施镇痛和麻醉诱导操作。麻醉维持阶段主要使用丙泊酚和瑞芬太尼联合诱导，术中进行了两次神经阻滞，密切监控循环和呼吸状况，并进行了三次血气分析，根据结果调整方案。

在镇痛管理上，蹇劲团队采取了多模式镇痛方案，包括术前超前镇痛、术中椎旁神经阻滞镇痛及术后PCIA镇痛。术后随访显示，患者恢复良好，无恶心呕吐，疼痛评分低，建议下床活动并进食清淡饮食。术后第二天基本恢复正常生活状态，第三天顺利出院。

蹇劲比较了非插管与插管麻醉在老年患者中的优势，指出非插管麻醉对术后康复的正面影响。他强调，非插管胸科麻醉需综合评估并制定相应计划。“我们必须重视术前准备和患者的积极参与，同时关注患者的身体、心理和精神需求，让患者成为治疗团队的一部分，共同战胜疾病，促进快速康复。”

通过这一病例，蹇劲展示了保留自主呼吸胸腔镜手术的麻醉管理不仅需要精细的技术操作，还需要全面的患者关怀和多学科协作，以确保最佳的治疗效果和患者的舒适度。

李奶奶的膝关节置换与无痛康复之路

“随着人口老龄化加剧，越来越多老年人面临膝关节疾病的困扰，全膝关节置换术（TKA）作为常规治疗方法，手术率不断上升，但术后常伴随中度至重度疼痛。”南昌大学第二附属医院卢蔚医生以“远近结合，有效缓解膝痛”为主题，分享了收肌管远端与近端阻滞技术在全膝关节置换术后镇痛中的应用。

卢蔚介绍了一位病例：李奶奶长期受双膝疼痛折磨，因担心术后剧烈疼痛而犹豫是否接受手术。最终，病情加重迫使她来到南昌大学第二附属医院治疗。诊断结果显示，李奶奶患有原发性单侧膝关节疾病，并决定行右全膝关节置换术。

考虑到传统椎管内麻醉可能引起的尿潴留和下肢肌力减弱，不利于术后早期活动，全身麻醉则可能导致术后疼痛和恶心等副作用，卢蔚团队选择采用全身麻醉联合神经阻滞的方案，旨在减轻不良反应并确保良好镇痛效果。

为实现理想的镇痛，卢蔚研究了膝关节神经分布，确定了TKA术后疼痛的主要根源。通过超声引导下的神经阻滞，在收肌管的近端和远端注射局麻药，保留运动神经功能的同时达到了镇痛目标。手术中，卢蔚还与外科医生合作，在关键时刻向组织内注入鸡尾酒合剂，减少关节腔内出血和炎症，进一步减轻疼痛。

术后，护理团队及时介入，提供宣教和功能训练指导，优质的围术期人文关怀有效缓解了李奶奶的焦虑情绪，提升了她的依从性和配合度。术后第三天，李奶奶顺利出院。

卢蔚总结道，“只有通过术前神经阻滞、术中疼痛管理以及术后持续镇痛和人文关怀，才能为患者提供更舒适的医疗体验。” 这种综合性的镇痛策略不仅让老年患者不再畏惧膝关节疾病的疼痛，也展现了麻醉医生在未来引领舒适化医疗服务的角色，为‘健康中国’建设贡献力量。

结语

随着老龄化进程的加速，老年人口的比例不断增加，这对医疗系统尤其是麻醉学科提出了更高的要求。第二届“运筹帷幄除病痛，情系桑榆献良策”病例展示活动不仅是一次学术交流的盛会，更是一场关于如何更好地服务于老年患者的智慧碰撞。从9名杰出青年医师的案例分享中，我们看到了他们在面对复杂病症时展现出的专业素养和创新精神，以及对患者深切关怀的责任感。

每一个病例都是一个故事，它们见证了医者仁心与技术进步的结合，体现了个性化治疗的重要性。这些病例不仅仅是成功的手术记录，更是对未来的启示——在老龄化社会背景下，我们需要不断探索和完善适合老年患者的麻醉管理策略。正如王国林教授所期望的那样，通过持续不断地积累和分享优秀病例，建立长期的病例库，可以为医学教育提供宝贵资源，促进基层医院的能力建设和技术普及。

排版：张晶

编辑：玉辉

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