营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的一种状态，伴有或不伴有炎症（导致代谢需求增加），导致身体成分和身体细胞质量发生改变（特别是去脂体重的降低），从而对患者躯体和心理功能乃至临床结局产生不良影响。随着恶性肿瘤发病率的不断升高，恶性肿瘤患者的营养问题日渐突出。2020 年 10 月 31 日，由中国营养学会肿瘤营养管理分会牵头发布的《中国肿瘤患者营养膳食白皮书（2020-2021）》显示，我国三甲医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为 80.4%，中重度营养不良率高达 58%；其中，10%～30% 的恶性肿瘤患者死于营养不良，而不是肿瘤本身。
恶性肿瘤患者除了抗肿瘤治疗期间需要住院，其余大部分时间都处于居家状态。营养支持治疗贯穿恶性肿瘤患者整个病程，因此，恶性肿瘤患者无论在院内还是院外都需要进行营养治疗。近期，中国营养学会肿瘤营养管理分会编撰了最新版《肿瘤患者口服营养补充制剂选择专家共识》，为肿瘤患者提供相应营养指导。该共识指出，存在营养风险的肿瘤患者，只要胃肠道有功能，应首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。ONS 可增加营养摄入，维持和改善营养状态，防止体重减轻，增加抗肿瘤治疗耐受性，改善患者临床结局，提高生活质量。ONS 包括特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP）和（或）口服的肠内营养制剂。ONS 不能摄入或不足者，应考虑管饲肠内营养或肠外营养。
01
肿瘤患者的营养风险筛查和评定
对肿瘤患者进行营养风险筛查，以判断患者是否存在营养支持治疗的适应证。建议成年患者采用营养风险筛查 2002（NRS2002）进行营养风险筛查。NRS2002 评分 ≥3 分者，表明存在营养风险。对存在营养风险的患者，应进行营养状况评定，可采用患者主观整体评估量表（PG-SGA）作为肿瘤患者的营养评定工具。采用全球营养领导层诊断营养不良标准（GLIM）进行营养不良诊断，其流程包括：第一步进行营养风险筛查；第二步在筛查阳性的基础上，需至少符合 3 个表现型指标之一和 2 个病因学指标之一，可诊断营养不良。
推荐意见 1：肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查、营养评定和营养不良诊断（证据级别：高，推荐强度：强，赞同率：100%）。
02
肿瘤患者的营养摄入目标
肿瘤患者常处于高代谢状态，能量消耗量增加。肿瘤本身和抗肿瘤治疗均可引起骨骼肌萎缩、瘦体组织减少和内脏蛋白消耗。营养治疗的前提是需要保证肿瘤患者能量、蛋白质和微量营养素的摄入。对肿瘤患者营养治疗的主要目的在于增加营养的摄入、维持充足的蛋白质储存以及体细胞量、防止体重减轻。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南推荐成年肿瘤患者能量摄入 105～126 kJ/（kg·d）。肝、肾功能正常的成年肿瘤患者，建议蛋白质摄入 1～1.5 g/（kg·d）。对于合并危重症者，可根据临床需求给予 1.5～2.0 g/（kg·d）。应常规监测肿瘤患者的维生素和矿物质（常量元素及微量元素）状况，对缺乏者应予强化补充。对长期营养不良，已存在低磷、低钾血症的肿瘤患者，需纠正电解质紊乱，注意维生素 B1 补充，预防再喂养综合征。
推荐意见 2：建议成年肿瘤患者能量摄入 105～126 kJ/（kg·d）（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。
推荐意见 3：对肝肾功能正常的成年肿瘤患者，建议蛋白质摄入 1～1.5 g/（kg·d）（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。
推荐意见 4：应常规监测肿瘤患者的维生素和矿物质状况，对缺乏者应予强化补充（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。
03
肿瘤患者的口服营养补充
ONS 可显著改善肿瘤患者的营养状态、生活质量和临床结局。对存在营养风险的肿瘤患者，如自然饮食不能满足营养需要时，在胃肠道功能允许的条件下，应首选 ONS（包括 FSMP 及口服肠内营养制剂）。
推荐意见 5：存在营养风险/不良的肿瘤患者，只要胃肠道有功能，应首选 ONS（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。
存在营养风险的肿瘤患者，大多数选择标准配方的 ONS 即可。ESPEN 指南建议，对于无明确肠功能衰竭的危重患者、胰腺炎患者或炎性肠病患者，均可选择标准配方的 ONS。如肿瘤患者居家进行肠内营养，在没有腹泻、便秘或糖尿病的情况下，应根据营养医师的指导使用标准的整蛋白配方。对接受腹部大手术的肿瘤患者，首选整蛋白配方。自制匀浆膳营养不均衡，保质期短，可能存在更高的微生物污染风险，不作为常规推荐。
推荐意见 6：存在营养风险的肿瘤患者，大多数 ONS 可选择标准的整蛋白配方（证据级别：中，推荐强度：强，赞同率：100%）。
如存在肠功能衰竭、消化功能严重受损或吸收功能障碍，如广泛肠切除、短肠综合征等的肿瘤患者，可选择易吸收的要素型配方。对于合并危重症的肿瘤患者，如持续腹泻或吸收不良，也可以采用短肽配方。存在营养风险的肿瘤患者，如存在慢性胰腺炎，且标准配方不耐受，ONS 可以选择要素型配方。
推荐意见 7：存在营养风险的肿瘤患者，如存在肠功能严重受损，可选择要素型配方 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。
对合并糖尿病的肿瘤患者，如存在营养风险，可选择糖尿病专用配方 ONS。该配方同普通配方相比，利于糖尿病患者的血糖控制，且节省医疗费用。对于存在营养风险的肿瘤患者，如存在胰岛素抵抗，ONS 可增加脂肪与碳水化合物供能比，以降低血糖负荷。
推荐意见 8：存在营养风险的肿瘤患者，如合并糖尿病或糖耐量异常，可选择糖尿病专用配方（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。
ESPEN 和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南均明确指出，对存在营养风险的肾功能异常患者，不常规推荐使用针对特定疾病的 ONS 配方，而应根据患者具体情况进行个体化治疗。只有存在严重的电解质异常，可考虑选择钠、钾和磷含量都较低的专用配方。
推荐意见 9：存在营养风险的肿瘤患者，如合并慢性肾功能不全（chronic kidney disease，CKD），且存在严重的电解质异常，可选择特殊配方（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。
对需严格限制水分摄入的患者，可选择能量密度高的配方，在满足能量摄入的基础上，减少液体负荷。
推荐意见 10：存在营养风险的肿瘤患者，如需要限制入量，可选择高能量密度配方 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：94.7%）。
免疫增强型配方中添加了如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸及 ω-3 脂肪酸等免疫营养素。对消化道肿瘤手术患者的临床研究发现，与普通制剂比较，免疫营养制剂具有提高机体免疫力、降低感染性并发症、促进伤口愈合等作用。
推荐意见 11：存在营养风险的肿瘤患者，如拟接受大手术，ONS 选择免疫增强配方可能获益（证据级别：高，推荐强度：强，赞同率：100%）。
ω-3 脂肪酸可减少癌性恶病质相关促炎性细胞因子生成。对于存在营养风险的肿瘤患者，添加 ω-3 脂肪酸的 ONS 有助于维持体重。肿瘤患者合并危重症，可选择含正常剂量 ω-3 脂肪酸的 ONS，而不常规使用强化 ω-3 脂肪酸的 ONS。肿瘤患者如存在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和重度菌血症，使用高剂量 ω-3 脂肪酸的 ONS 尚存在争议。针对肿瘤患者的长期随机对照研究中，β-羟基-β-丁酸甲酯（HMB）的临床获益尚不明确，需更多研究证实。对于肿瘤患者，尚无明确证据显示使用强化精氨酸 ONS 可临床获益。目前研究证据发现，对接受放疗的肿瘤患者，不常规推荐应用谷氨酰胺预防辐射引起的肠炎/腹泻、口腔炎、食管炎或皮肤毒性。对于接受造血干细胞移植的患者，没有足够一致的临床证据推荐谷氨酰胺改善高剂量化疗和造血干细胞移植患者的临床结局。存在烧伤和创伤的肿瘤患者，可补充含谷氨酰胺 0.2～0.3 g/（kg·d）的 ONS。
推荐意见 12：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化 ω-3 脂肪酸的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：86.9%）。
推荐意见 13：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化 β-羟基-β-丁酸甲酯（beta-hydroxy-beta-methylbutyrate，HMB）的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：92.1%）。
推荐意见 14：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化精氨酸的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。
推荐意见 15：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐强化谷氨酰胺的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：94.7%）。
接受胰十二指肠切除术后的肿瘤患者可能存在胰腺外分泌功能不全。在补充胰酶治疗的基础上，选择富含中链甘油三酯（MCT）的 ONS，可能有利于胰腺切除术后或合并慢性胰腺炎等胰腺外分泌功能不全的患者。存在营养风险的慢性胰腺炎患者在补充足够胰酶和排除细菌过度生长后，仍未能缓解消化不良伴随症状，可选择富含 MCT 的 ONS。
推荐意见 16：存在营养风险的肿瘤患者，如存在胰腺外分泌功能不全，补充胰酶和排除细菌过度生长后，消化不良症状仍不能有效缓解，可选择富含中链甘油三酯（medium-chain triglyceride，MCT）的要素 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。
存在营养风险的肝脏肿瘤患者，使用支链氨基酸（BCAA）的 ONS 并不能降低死亡率。肿瘤患者如合并肝性脑病，可选择富含 BCAA 的配方。通常，只有接受过门体分流术的患者，其肝性脑病才会在限制蛋白的基础上补充 BCAA。对于存在营养风险且合并肌少症或恶病质的肿瘤患者，补充富含亮氨酸的支链氨基酸可能改善肌肉量，但尚需更多研究进一步验证。
推荐意见 17：存在营养风险的肿瘤患者，ONS 不常规推荐强化支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：92.1%）。
基于目前证据，存在营养风险的肿瘤患者，如合并腹泻，可常规使用含膳食纤维配方的 ONS。如合并便秘，可使用含膳食纤维配方。存在营养风险的老年肿瘤患者，可使用含膳食纤维配方。存在营养风险的肿瘤患者，如合并危重症，不常规推荐富含膳食纤维的制剂以预防腹泻或便秘；如存在肠缺血和重度肠道功能障碍，不推荐使用富含膳食纤维配方；对于难治性腹泻，可使用膳食纤维配方。
推荐意见 18：存在营养风险的肿瘤患者，如存在腹泻或便秘，可选择含有膳食纤维的 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：97.4%）。
存在营养风险的肿瘤患者，接受放疗后，没有足够一致的临床数据推荐益生菌来减少辐射引起的腹泻。存在营养风险的肿瘤患者，如存在危重症，使用益生菌无临床获益证据。存在营养风险的合并胰腺炎的肿瘤患者，不常规推荐使用益生菌。存在营养风险的肿瘤患者，肝移植术后可使用益生菌联合 ONS。
推荐意见 19：存在营养风险的肿瘤患者，不常规推荐益生菌联合 ONS（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：89.4%）。
存在营养风险的肿瘤患者，接受 ONS 后应注意监测营养治疗的效果和并发症。如 ONS 持续不能满足患者能量和蛋白质需求，需考虑管饲肠内营养（幽门前、后喂养，经鼻或经消化道置管等）或肠外营养。还应监测肝功能、肾功能、血糖和血脂；监测腹泻、腹胀；监测能量、蛋白摄入量、微量营养素摄入等；长期慢性消耗者应密切监测血清磷、镁和维生素 B1 水平，以预防再喂养综合征。
推荐意见 20：存在营养风险的肿瘤患者采用 ONS，应监测营养支持治疗的效果和并发症（证据级别：低，推荐强度：强，赞同率：100%）。