一、临床资料
患者，女性，83岁，主诉“血肌酐升高10年”。
现病史：患者10年前因胸闷就诊于急诊科，血生化示血肌酐129.7 μmol/L，尿常规大致正常，血常规示血红蛋白98 g/L。后就诊于肾内科门诊，患者无颜面及四肢水肿，尿中无泡沫增多，无尿色异常，无夜尿增多，复查血肌酐117.6 μmol/L，尿常规正常，诊断为“慢性肾功能不全”，未给予进一步治疗。
7年前患者因尿路感染再次就诊于我院肾内科，尿红细胞形态检查示红细胞1~3/HP、白细胞满视野/HP，血常规示血红蛋白95 g/L、血肌酐167 μmol/L，当时予口服头孢克洛（0.25 g，3次/天）抗感染，热淋清颗粒（1袋，3次/天）对症治疗，同时予养血饮口服液（10 mg，2次/天）纠正贫血，之后患者未规律门诊复查。
近2年患者于我院肾内科门诊定期复诊，血红蛋白波动在85~100 g/L，血肌酐波动在150~220 μmol/L，尿常规示尿蛋白阴性、尿潜血阴性。对症治疗给予琥珀酸亚铁（100 mg，口服，3次/天）、叶酸片（5 mg，2次/天）、复合维生素B片（1片，1次/天）、养血饮口服液（10 mg，2次/天）、包醛氧淀粉胶囊（5 g，3次/天）及百令胶囊（4粒，3次/天）。
半年前患者开始服用罗沙司他治疗贫血。患者病程中无发热、皮疹、红斑、光过敏，无多关节肿痛，无大量脱发，无口干、眼干，无牙齿片状脱落，无咯血，无黑便，无骨痛等。患者自发病以来饮食、睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显改变。
既往史：陈旧性脑梗死13年，骨关节炎11年，非萎缩性胃炎10年；高血压3年，血压最高150/85 mmHg，曾口服苯磺酸氨氯地平片（5 mg，1次/天）以降压，但未规律服药，血压波动在（120~140）/70 mmHg；否认糖尿病、高脂血症病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史，否认食物、药物过敏史。
个人史：久居原籍，无烟、酒嗜好，无疫水、疫源接触史，已婚，配偶体健，育有1子、1女，均体健。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸12次/分，血压130/80 mmHg，身高163 cm，体重63 kg，体重指数23.7 kg/m2；神志清晰，双眼睑无水肿，结膜无明显苍白；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音；腹平软，未见胃肠型蠕动波，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肋脊点、肋腰点、输尿管点无压痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿。
辅助检查：血常规提示血红蛋白85 g/L，血肌酐171 μmol/L，血钙2.43 mmol/L，血磷1.28 mmol/L；尿常规示尿比重1.010，尿pH 5.0，尿蛋白阴性，红细胞阴性，白细胞阴性。肿瘤标志物（13项）、乙肝五项、丙肝抗体均正常。心脏超声未见明显异常。血清叶酸8.4 ng/ml，维生素B12 186 pg/ml，铁蛋白33.35 μg/L。肾脏超声示双肾实质回声稍增强。甲状腺功能正常，红细胞沉降率22 mm/h，C反应蛋白0.5 mg/dl。
入院诊断：1、慢性肾脏病4期，肾性贫血，肾性高血压；2、慢性非萎缩性胃炎；3、陈旧性脑梗死；4、骨关节炎。
二、临床诊治过程
（一）CKD的治疗
针对CKD的治疗：①低盐、优质蛋白饮食；②百令胶囊，4粒，3次/天；③包醛氧淀粉胶囊，5 g，3次/天；④苯磺酸氨氯地平片，5 mg，1次/天。
（二）贫血的治疗
患者基线血红蛋白85 g/L，体重63 kg，遂给予罗沙司他100 mg，3次/周。4周后患者的血红蛋白从85 g/L上升至103 g/L（较基线值提升了18 g/L）。根据罗沙司他的剂量调整原则，患者的血红蛋白仍<105 g/L，但上升幅度>10 g/L，故维持原治疗剂量。在罗沙司他治疗第8周时，患者的血红蛋白上升至117 g/L，已经达到靶目标值，且上升幅度>10 g/L，故此时罗沙司他的治疗剂量需要降一个阶梯，也就是由原治疗剂量100 mg、3次/周降至70 mg、3次/周，但考虑患者高龄，且在治疗过程中出现了轻度胃肠道不适症状，故将罗沙司他的剂量从100 mg、3次/周减至50 mg、3次/周。
患者本应在第12周来院复诊，但因个人原因，患者未及时于门诊复诊。第16周时，患者于门诊复查血红蛋白117 g/L，保持稳定，故维持罗沙司他原治疗剂量（50 mg，3次/周）。第20周时，患者复查血红蛋白122 g/L。第24周时，患者的血红蛋白为121 g/L。从患者应用罗沙司他的整个治疗周期（共24周）可以看出，罗沙司他可以有效提升血红蛋白，并维持血红蛋白水平稳定。患者应用罗沙司他前后共6个多月，血红蛋白水平从85 g/L升至121 g/L。应用罗沙司他治疗后，患者整体安全性、耐受性良好，无明显不良反应。使用罗沙司他后8周后出现了轻度胃部不适，药物减量后不适症状消失。
三、讨论
本例患者有贫血病史10余年，血红蛋白波动在80~105 g/L，排除了红细胞丢失、红细胞破坏及骨髓抑制，也排除了慢性炎症、肿瘤等情况，结合患者慢性肾功能不全病史10余年，考虑为肾性贫血。患者血清铁蛋白减低，口服铁剂、叶酸、复合维生素B等造血原料效果不佳。我们考虑患者高龄、行动不便（骨关节炎），且血红蛋白多在90~100 g/L，故没有给予患者骨髓穿刺等有创检查，也没有频繁地给予抽血化验。患者对注射药物有抵触情绪，不愿频繁到医院注射药物，故在贫血治疗过程中未应用静脉铁剂、EPO等治疗。1年前患者因胃部不适停用琥珀酸亚铁。
我国肾性贫血患病率高，知晓率、治疗率及达标率低。无论是透析还是非透析CKD患者，血红蛋白不达标均会加速CKD进展，增加患者的心血管事件风险和死亡风险。传统肾性贫血的治疗主要包括注射EPO、补充铁剂等，但这些治疗会受炎症、铁吸收、EPO抗体产生、患者依从性及远期用药安全性等因素的影响，存在一定局限性。新型肾性贫血口服治疗药物低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可以模拟人体的缺氧状态，稳定HIF1α亚基，影响其下游靶基因编码蛋白（包括EPO、EPO受体、血红素生物合成酶、促进铁吸收和转运的蛋白等），从EPO和铁这2个关键要素上协调促进红细胞生成[2,3]。
在CKD患者的贫血治疗过程中，临床医师还应该进行贫血相关的实验室检查，除血常规外，还有铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、血脂、网织红细胞、甲状旁腺激素（PTH）及粪便隐血试验等检查。按照罗沙司他药物使用说明书的要求，起始治疗时应每2周检测1次血红蛋白，根据血红蛋白的升高程度调整剂量。但本例患者高龄、行动不便，故每4周复查1次血红蛋白，在治疗第12周时因个人原因未能复查。在具体用药治疗过程中，医师还应该合理选择用药人群，确定治疗目标及药物剂量，进行个体化治疗[4]。
本例患者为高龄CKD合并贫血患者，其贫血治疗需要综合考虑依从性等因素，施行个体化治疗方案：①患者有长期CKD病史；②患者存在铁缺乏，口服铁剂、叶酸等造血原料难以使血红蛋白达标，而rHuEPO多皮下注射或静脉注射，不易自行操作，且患者存在骨关节炎、行动不便；③罗沙司他为口服给药，方便、易携带，可促进铁吸收，避免铁过载造成的机体损害。
本例患者采用罗沙司他治疗，在临床上需要注意：①贫血治疗的靶目标值为血红蛋白110~120 g/L。②按照说明书给予患者起始剂量，本例患者为非透析CKD患者，体重63 kg，起始剂量应为100 mg，3次/周，4周后因血红蛋白上升了18 g/L，但仍<105 g/L，故不调整使用剂量，继续原治疗方案。8周后患者的血红蛋白上升至117 g/L，增加了12 g/L，且已达到靶目标值，但因患者出现了轻微腹部不适，故罗沙司他的用量直接跨梯度由100 mg、3次/周减至50 mg、3次/周，并维持此剂量。患者近4个月血红蛋白水平稳定在120 g/L左右。③本例患者的合并用药中，并无罗沙司他说明书中提及的有药物间相互作用的药物。罗沙司他可维持内源性EPO水平处于或接近正常生理范围，且其有效性不受炎症状态影响，同时可以降低铁调素水平和胆固醇，具有良好的耐受性，能有效且安全地纠正贫血。
（来源：《肾医线》编辑部）