一只猫与“满堂亮”：了解巴尔通体感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎及其管理流程

医脉通肾内频道

2024-12-27 18:01发布于北京医脉通肾内频道官方账号

编者按

当一位患者出现全身症状、抗核抗体（ANA）阳性以及低补体血症时，免疫复合物肾小球肾炎（GN）常提示为狼疮性肾炎。然而，巴尔通体感染性心内膜炎（IE）也可能出现类似的表现。本文将详细介绍一例有猫咬伤史且因巴尔通体IE相关GN导致急性肾损伤（AKI）、进行肺动脉瓣置换术的34岁男性患者病例^[1]，并对巴尔通体IE相关性GN的管理进行介绍。

病历介绍

病例描述

患者最初表现为上呼吸道感染、腹泻和AKI，这些症状初步归因于血容量不足和非甾体抗炎药（NSAID）的使用。尽管其他症状有所缓解，但AKI却持续恶化。进一步检查发现类风湿因子升高、EB病毒（EBV）IgM阳性、补体水平正常，且感染性检查均为阴性。肾脏活检结果显示为IgA肾病。出院后，患者出现瘙痒性皮疹，推测为IgA血管炎。12天后，患者因新增肺动脉瓣反流杂音、体重减轻、夜间发热和心力衰竭症状再次就医。经胸和经食道超声心动图均未发现赘生物，但巴尔通体IgG滴度升高。

虽然在糖皮质激素治疗后，患者的症状和AKI暂时得到缓解，但在逐渐减量后症状复发，遂转至作者机构就诊。重复血清学检查显示ANCA阳性、C3和C4较低，以及巴尔通体滴度较高。重复肾活检提示为系膜增生性肾小球肾炎，系膜区、内皮下、上皮下和膜内可见“满堂亮”免疫复合物沉积。检测到巴尔通体DNA，导致患者因菌血症和肺动脉瓣赘生物再次入院。患者接受抗生素治疗之后进行了瓣膜置换术，并在术后继续抗生素治疗。

讨论

免疫复合物肾小球肾炎的鉴别诊断包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤和感染。在急性感染期，由于患者症状轻微，且感染性检查可能因微生物生长缓慢或苛养而呈阴性，感染往往容易被忽视。巴尔通体作为一种兼性胞内寄生菌，在培养中很少被分离出来，在血液中也只是短暂存在，因此其诊断通常是在感染后期，通过升高的IgG滴度而非IgM和PCR来确认。当肾脏活检显示免疫复合物性肾小球肾炎时，应特别考虑冒烟感染（smoldering infections），尤其是如果患者免疫力低下或有心脏瓣膜手术史时。

本案例提醒我们，在面对看似典型的自身免疫性疾病表现时，也应保持警惕，并考虑到其他可能的病因，尤其是那些由不常见微生物引起的感染。医疗实践中的每一个细节都可能成为揭开疾病真相的关键。

深入阅读——了解巴尔通体IE相关性GN

巴尔通体IE相关性GN的病例鲜有报道。巴尔通体是革兰氏阴性杆菌中导致血培养阴性IE的主要原因之一，通常与破坏性瓣膜病变和高滴度抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）伴蛋白酶-3（PR-3）特异性相关，这给诊断带来极大挑战。此外，巴尔通体IE相关性GN的临床表现差异很大，儿童和老年人群均可患有此病。巴尔通体IE相关性免疫复合物GN的易感因素和组织病理学可能具有其独特特征，从而与其他感染性肾小球肾炎有细微差别。Mineaki Kitamura等汇总了巴尔通体IE相关性GN的已发表报告，以及作者所在中心的四个病例，探讨了与其他IE相关性GN的特异性和细微临床病理差异，并提出了一套巴尔通体IE相关性GN管理流程^[2]。

IE相关性GN的特征及诊断

B.henselae（汉塞巴尔通体）和B. quintana是引起人类IE的最常见的物种。巴尔通体IE相关性GN的一些显著特征包括：亚急性表现，影响受损的原生和/或人工心脏瓣膜，高滴度抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），主要为蛋白酶-3（PR-3）特异性，这些革兰氏阴性杆菌的苛养性和血培养阳性率较低，与其他细菌感染相关性GN相比，局灶性肾小球新月体出现的频率更高。

ANCA血清学阳性（具有蛋白酶-3特异性/cANCA）、紫癜性皮疹、活动性肾小球新月体和肾活检坏死性病变的发生率较高，以及由于革兰阴性杆菌的严格要求而缺乏血培养阳性，这均增加了误诊为ANCA相关性GN的概率。肾活检可见C3为主的免疫荧光染色，但C1q和IgM的免疫荧光染色也常见。免疫荧光染色模式也被描述为“满堂亮”，但在IE相关的由其他细菌引起的GN中也可以看到。因此，需与狼疮性肾炎进行鉴别诊断，尤其是在年轻患者中。

临床表现以非特异性全身症状、血细胞减少、心力衰竭和栓塞现象引起的其他器官损伤为特点，需要多学科协作管理。当患者出现以上表现时，应使用改良的Duke IE诊断标准进行具体评估，特别是经食管超声心动图（TEE）、对原有瓣膜疾病、瓣膜手术或心脏其他人工装置的评估。

血清学检查是诊断检测组合中的关键部分，因此，在这些危重患者的鉴别诊断中考虑感染至关重要。事实上，根据2023年最新的指南，巴尔通体属血清学阳性已被添加为诊断IE的主要Duke标准之一。动物接触史可能是诊断的重要线索，但在初次接诊患者时往往被忽略。总之，对尽管微生物培养阴性但仍怀疑潜在感染保持高度警觉，有接触动物（特别是受感染的猫）的病史，以及在管理早期进行巴尔通体血清学检测，有助于早期诊断和启动适当治疗。

巴尔通体IE相关GN治疗指南

图1是巴尔通体IE相关性GN管理方案流程。巴尔通体IE的首选治疗方案为多西环素（3个月）联合利福平（6周）。若上述药物有禁忌，则替代方案为阿奇霉素联合利福平；或多西环素联合庆大霉素。在“疑似”但“未证实”巴尔通体感染的“血培养阴性”IE病例中，通常会在上述抗生素基础上加用头孢曲松，但其主要作用是覆盖其他可能引起“血培养阴性IE”的病原体。一旦确认为巴尔通体感染，可停用头孢曲松。这些抗生素的给药不受肾功能影响。建议延长疗程至3个月或更久。即使在抗生素治疗数周后，切除的受损心脏瓣膜仍可见持续的炎症、坏死和细菌。

除了药物治疗以恢复瓣膜正常功能外，通常还需要进行瓣膜切除（和置换）以清除感染灶。手术时机因至诊断的时间（部分病例因血培养持续阴性且对潜在感染的怀疑指数较低，导致诊断时间延长）、患者的临床状况以及因误用免疫抑制治疗（主要为针对疑似ANCA相关性GN的皮质类固醇）而需逐渐减量等因素而异。然而，几乎所有接受手术治疗（如瓣膜置换术）的患者在术后肾功能均有所改善。部分病例在超声心动图的仔细监测下，仅使用抗生素就能控制巴尔通体感染；而对于部分病例，细菌清除可能难以实现，后期需要手术置换原有的主动脉和二尖瓣人工瓣膜。

图1. 巴尔通体IE相关性GN管理方案流程图

对于肾小球肾炎（GN）的治疗至关重要，主要涉及支持性治疗，包括通过利尿剂治疗和限盐来管理高血压和体液过多。钙通道阻滞剂也是首选的降压药物，但在肾功能稳定的患者中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂可能是一种替代选择。透析对纠正电解质和代谢紊乱也有可能是必要的。与金黄色葡萄球菌相关性肾小球肾炎（SAGN）相似，在活动性感染期间应避免使用免疫抑制治疗，因为这可能会阻碍活动性感染的清除并增加死亡风险。

感染根除后肾功能不全持续存在时，该如何处理，这是一个问题。一种可能是在患者完成适当的抗生素疗程后进行活检，以确定肾炎是否仍然活跃。肾功能不全可能由于感染活动期间持续的永久性肾脏损伤（由新月体性肾炎引起的广泛肾小球硬化/瘢痕；间质纤维化）而持续存在。对于细菌清除后仍存在持续炎症和/或细胞新月体/坏死性肾小球病变的病例，可以考虑使用一个疗程的皮质类固醇，以防止肾脏的进一步损伤，但应谨慎使用并密切监测感染复发情况。

总结

巴尔通体IE相关GN的诊断可能具有挑战性。熟悉巴尔通体IE相关性GN的显著特征和临床表现，了解最新的改良Duke IE诊断标准，对尽管微生物培养阴性但仍怀疑潜在感染保持高度警觉，有接触动物（特别是受感染的猫）的病史，以及在管理早期进行巴尔通体血清学检测，有助于早期诊断和启动适当治疗。

参考文献：

2. Mineaki Kitamura, et al. Clinicopathological differences between Bartonella and other bacterial endocarditis-related glomerulonephritis - our experience and a pooled analysis. Front Nephrol. 2024 Jan 15:3:1322741.

（来源：《肾医线》编辑部）

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