肾上腺素「静推」：什么时候必须要先稀释？什么时候可直接静推？

呼吸时间

2024-12-26 20:00

肾上腺素是肾上腺髓质所释放的激素，是一种作用于 α、β 受体的强效药物，具有多种药理作用：兴奋心脏、收缩外周血管、扩张支气管等。胃肠外给药时，肾上腺素起效快，但作用时间短，半衰期不到 5 分钟，主要经血和组织中的儿茶酚氧化途径、肾上腺素-N-甲基转移途径、肾上腺素氧化途径以及肝内代谢途径，同时在其他部位如肾脏、骨骼肌和肠系膜器官等也有代谢 [1]，降解为无活性的代谢产物，并排入尿液。肾上腺素不易透过血脑屏障，但可通过胎盘和分泌进入乳汁。在临床中，肾上腺素被广泛用于危重患者的抢救，如严重过敏反应、心脏复苏和心源性休克等。由于肾上腺素的作用迅速且强烈，正确掌握其用法对于保障患者安全至关重要。当前很多医生对于静推肾上腺素是否需要稀释不是很清楚，现在讨论肾上腺素静脉注射的适应症和具体的细节等。

需要静推肾上腺素的情况



肾上腺素静脉推注通常用于以下紧急情况：

1.  严重过敏反应：患者出现 IV 级及以上的严重过敏性反应，如出现呼吸窘迫、低血压或即将发生心跳呼吸骤停时。如存在静脉通道及监护条件下，III 级过敏反应也可静脉使用 [2-4]。

2.  心脏复苏：初始心率为不可除颤心率以及可电击复律心率初次除颤失败的患者 [5]。

3.  心源性休克：血容量充足情况下，收缩压 ＜ 90 mmHg 超过 30 min；或平均动脉压 ＜ 65 mmHg 超过 30 min[6]。

4.  心脏骤停后综合征：心肺复苏后低血压（收缩压低于 90 mmHg，平均动脉压低于 65 mmHg）[7]。

5.  新生儿复苏：给予辅助通气、胸外按压和 100% 浓度氧气后心率仍然 ＜ 60 次/分。

6.  有脉性儿童心动过缓：气道通畅，辅助通气后心率仍然 ＜ 60 次/分 [5]。


什么情况可以原液静推，什么情况必须稀释后静推？




原液静推 [5]：


  • 对于初始心律为心搏停止/无脉性电活动的院内心脏骤停患者，尽早使用肾上腺素与患者的 1 年生存率相关，但不建议使用高剂量的肾上腺素。

  • 对于初始心律为可除颤心律的患者，建议尽快进行电除颤，若除颤后转律失败，建议尽早使用肾上腺素。

成人心肺复苏在以上两种情况使用肾上腺素时，均建议直接推注 1 mg 肾上腺素原液，每 3～5 分钟重复一次。这种情况下，及时恢复心跳是首要任务，因此需要快速达到药物效果。若使用外周静脉推注药物，为了更快达到中心循环，应再推注生理盐水 20 mL。


稀释后静推 [5]：


  • 对于严重过敏反应、心源性休克、新生儿复苏和心脏骤停后综合征，需将肾上腺素（1 mg/1 mL）稀释 10 倍，使浓度为 0.1 mg/mL 后静推 [5, 6, 8-10]。稀释后推注可以减少药物对心脏的突然强烈刺激，降低副作用风险 [2]。对于严重过敏者 3～5 分钟效果不佳时可重复给药。心源性休克和心脏骤停后综合征者将平均动脉压维持在 65～80 mmHg 为宜。新生儿复苏静脉给药后用 1～2 mL 生理盐水冲管，必要时间隔 3～5 分钟重复给药 [11]。

  • 儿童的心肺复苏：肾上腺素使用方法同成人心脏复苏方案，但肾上腺素需要稀释，以 0.01 mg/kg（0.1 mg/mL 浓度下 0.1 mL/kg）的剂量使用。最大剂量 1 mg[8]。


  • 有脉性儿童心动过缓：肾上腺素需要稀释，以 0.01 mg/kg（0.1 mg/mL 浓度下 0.1 mL/kg）的剂量使用 [5]，每隔 3～5 分钟重复一次。

应用肾上腺素时的注意事项 [1][12]



1.  肾上腺素主要不良事件（包括心律失常、心肌梗死和急性呼吸窘迫综合征等）通常发生在肾上腺素剂量过高或输注速度过快时，因此，在静注肾上腺素时应常规监测患者生命体征。

2.  肾上腺素在体内迅速失活，过量使用后主要采取支持性治疗措施。肺水肿的治疗包括使用快速起效的 α-受体阻滞剂 (如甲磺酸酚妥拉明) 和呼吸支持。心律失常的治疗包括使用 β-受体阻滞剂 (如普萘洛尔)。如有必要，可使用快速起效的血管扩张药 (如亚硝酸盐) 或 α-受体阻滞剂（酚妥拉明等）抵消肾上腺素的升压作用。

3.  为防范使用肾上腺素所产生的不良反应，应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用肾上腺素时应注意控制浓度，并进行持续心率、血压、呼吸、血氧饱和度的监测。

4.  静脉使用肾上腺素发生外溢导致局部缺血等不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。

5.  肾上腺素会引起肾血管收缩并减少尿量，在患有慢性肾病和各种其他肾脏疾病的患者，应密切监测及谨慎使用。

6.  肾上腺素可通过胎盘，致胎儿缺氧，并松弛子宫平滑肌，延长第二产程，大剂量使用可减弱宫缩，分娩时不主张使用；剖宫产麻醉过程中使用肾上腺素维持血压，可加速胎儿心跳，因此孕产妇血压超过 130/80 mmHg 时，避免使用肾上腺素 [1]。

7.  与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可能致心率失常；与利血平、胍乙啶合用，可能致高血压和心动过速；联合用药时需谨慎，密切监测体征。

8.  静脉使用肾上腺素可能造成低钾血症，使用过程中应关注电解质 [13]。

本文审核：中国医大附属盛京医院 副主任药师 刘晓东

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本文作者：绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心  临床药学科  赵庭瑞
策划：超超
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] DALAL R, GRUJIC D. Epinephrine[J]. 2024.
[2] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志, 2019,21(2): 85-91.
[3] 王建东, 王怀立.《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南 2021 版》解读 [J]. 中国小儿急救医学, 2022,29(4): 260-265.
[4] 张紫薇, 骆兵, 葛卫红, 等. EAACI 与 WAO 严重过敏反应指南药物急救管理解读及证据分析 [J]. 医药导报, 2021,40(11): 1511-1516.
[5] WYCKOFF M H, WEINER C. 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency  Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations[J]. Pediatrics, 2021,147(Suppl 1).
[6] 中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 心原性休克诊断和治疗中国专家共识 (2018)[J]. 中华心血管病杂志, 2019,47(4): 265-277.
[7] 中华医学会急诊医学分会复苏学组, 中国医药教育协会急诊专业委员会, 成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识组. 成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2021,30(7): 799-808.
[8] 梁镔, 李熙鸿. 2020 年美国心脏协会儿童基础、高级生命支持和新生儿复苏指南更新解读 [J]. 华西医学, 2020,35(11): 1324-1330.
[9] 中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 心原性休克诊断和治疗中国专家共识 (2018)[J]. 中华心血管病杂志, 2019,47(4): 265-277.
[10] 王建东, 王怀立.《欧洲变态反应与临床免疫学会严重过敏反应指南 2021 版》解读 [J]. 中国小儿急救医学, 2022,29(4): 260-265.
[11] 中国新生儿复苏项目专家组, 中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组. 中国新生儿复苏指南（2021 年修订）[J]. 中华围产医学杂志, 2022,25(1): 4-12.
[12] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志, 2019,21(2): 85-91.
[13] REID J L, WHYTE K F, STRUTHERS A D. Epinephrine-induced hypokalemia: the role of beta adrenoceptors[J]. Am J Cardiol, 1986,57(12): 23F-27F.
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