“儿童社区获得性肺炎诊治”要点速记（2024版）

肺炎是儿童常见呼吸系统疾病，是全球5岁以下儿童感染性疾病发病和死亡的主要原因。

社区获得性肺炎（简称肺炎）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是儿童期常见的感染性疾病。

肺炎病原包括病毒、细菌、非典型病原［肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体、嗜肺军团菌］、真菌和原虫等。年龄可以很好地提示儿童肺炎可能病原，不同年龄组肺炎常见病原见表1。年幼儿肺炎50%以上由病毒引起；大龄儿童常由MP或细菌感染所致。

表1 不同年龄儿童肺炎的常见病原

1.发热和咳嗽是肺炎的主要症状，呼吸增快是重要临床表现，判定标准如下（平静时观察1min）：

肺部听诊可有湿性啰音、管状呼吸音或呼吸音减低，重者可出现呼吸困难、发绀、胸壁吸气性凹陷等体征。

2.不同年龄、不同病原所致肺炎的临床表现差异较大。临床特征对病原学有一定提示作用。

3.病毒性肺炎多见于婴幼儿，有一定的季节性，容易流行或聚集性发病，常见临床特征见表2。

表2 常见病毒性肺炎的临床特征

注：RSV为呼吸道合胞病毒；ADV为腺病毒；IFV为流感病毒；PIV为副流感病毒；SARS‑CoV‑2为新型冠状病毒

4.细菌性肺炎感染中毒症状重，多中高热，喘息少见；可有湿啰音和肺实变体征及影像学改变，常见细菌性肺炎的临床特征详见表3。

表3 常见细菌性肺炎的临床特征

注：SP为肺炎链球菌；SA为金黄色葡萄球菌；HI为流感嗜血杆菌

5.非典型病原肺炎中MP肺炎症状相对显著，而肺部体征不明显，临床特征见表4。

表4 常见非典型病原肺炎的临床特征

注：MP为肺炎支原体；CP为肺炎衣原体；CT为沙眼衣原体

胸腔积液或脓胸、脓气胸、肺脓肿、坏死性肺炎、塑形性支气管炎、肺不张、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，远期可出现闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、支气管扩张症等。

脑膜炎、脑炎或脑病、脑脓肿、心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝脏损伤、骨髓炎、关节炎、脓毒症、溶血尿毒症综合征、血栓形成、多系统炎症综合征等。

常用的影像学检查方法是胸X线片，其他检查包括CT、超声及磁共振成像。

1.初次就诊的轻症患儿，不建议常规拍摄X线片。

2.检查指征：

（1）＜5岁不明原因的发热（体温>39 ℃）、白细胞增多；

（2）＜5岁不明原因的腹痛，伴有呼吸急促、咳嗽或发热；

（3）持续发热和咳嗽；

（4）反复咳嗽，需要排除其他原因，如气道异物、肺结核等。

3.主要表现：

肺纹理增多、模糊，沿着支气管血管周围模糊片絮影，也可出现大叶性或节段性病变，可伴有局限性肺气肿、胸膜炎或胸腔积液。

1.CT对肺炎的诊断及评估具有非常高的准确性，但不建议常规拍摄。

2.检查指征：

（1）首次胸X线片发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶。

（2）胸X线片正常，但存在反复喘息。

（3）怀疑小气道病变。

（4）发病后 4～6 周胸X线片显示肺叶相同位置反复或持续肺炎。

增强CT指征为血管病变及血栓等。

3.胸部CT主要分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎3种类型，可以单独或混合存在。

一般检查主要包括炎症标志物（外周血白细胞计数及分类、C反应蛋白和降钙素原等）、氧饱和度测定（SaO2 低于0.92是胸部X线片确诊肺炎的最强预测因子）以及其他检查（血生化检查）。

病原学检查包括分离培养、抗原检测、抗体检测和核酸扩增技术（NAAT）等。培养分离是明确细菌病原的最常用方法，NAAT可用于各种呼吸道病原的诊断，多重PCR可同时检测多种病原。

对于流行病学提示新发和突发病原体感染、病情危重需要尽快明确病原体、常规方法病原检测技术阴性且治疗效果不佳等情况，推荐进行宏基因组二代测序分析。任何一种检测方法获得的病原学结果均需结合临床综合判断其临床意义。

在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期的病原体感染，在入院后于潜伏期内发病，且具备以下2条及以上临床特征。

新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重、发热、呼吸急促、呻吟、发绀。

肺部固定湿啰音和（或）肺实变体征；可有鼻翼扇动和（或）胸壁吸气性凹陷。

新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

WHO推荐2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟之一，提示有低氧血症，为重症肺炎；如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重症肺炎。

对于住院患儿或条件较好的地区，肺炎严重度评估见表5。

表5 儿童肺炎病情严重度评估

注：轻症为出现上述所有表现；重症为出现上述任何一项；

^a婴儿≥70次/min，大龄儿童≥50次/min

1.重症肺炎；

2.存在重症肺炎危险因素的轻症肺炎；

3.家庭不能提供恰当充分的观察和监护。

轻症肺炎可以在门诊或家中治疗，由社区或乡镇医疗中心管理。注意病情观察，定期随访，如治疗48h无效、高热不退或病情恶化必须及时转诊治疗。

重症肺炎应收住院治疗，选择县级及以上医院。

1.氧 疗

（1）吸氧指征：在海平面、呼吸空气条件下，SaO2 ≤0.92或动脉血氧分压≤80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。如以中心性发绀作为吸氧提示，应结合呼吸急促、下胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有无严重贫血、高铁血红蛋白血症及外周循环差等情况。

（2）给氧方法：根据缺氧程度选择鼻导管、面罩、头罩等。如患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧。提示：对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。

2.液体疗法

轻症肺炎患儿无须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%。注意监测并纠正电解质紊乱。

3.其他对症治疗

对于发热、咳嗽咯痰患儿，可酌情给予退热、祛痰治疗；喘息时推荐雾化吸入沙丁胺醇或特布他林联合异丙托溴铵。

1.抗病毒药物合理应用

疗效肯定、有儿童适应证的抗病毒药物较少。

（1）干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗。

（2）神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制剂，目前获批用于5岁及以上单纯性 A 型和 B 型流感患儿，20～＜80kg，单次口服40mg；≥80kg，单次口服80mg。

2.抗菌药物合理应用

（1）应用指征：

抗菌药物治疗应限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征。

（2）抗菌药物的选择：

①轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用。

②重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖SP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP和病原耐药状况。

可以首选下列方案之一：

③病原菌一旦明确，选择抗菌药物应针对该病原并结合药敏结果优先选择窄谱非限制级抗菌药物。

（3）抗菌药物疗程：

一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d。病原微生物不同、病情轻重不等、存在并发症与否等因素均影响肺炎疗程。病情严重者可适当延长。

（4）抗菌疗效评估：

初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估，需考虑初选抗菌药物未能覆盖致病微生物或抗菌药物浓度低于有效浓度、病原耐药、特殊病原体感染、有无并发症、患儿的免疫状态等。

不推荐常规使用糖皮质激素。

下列情况可酌情短疗程（3～5d）使用：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者、急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。

不推荐常规使用静脉注射人免疫球蛋白。

存在以下情况可考虑应用：重症腺病毒肺炎、合并中枢神经系统病变噬血细胞综合征、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时等。

少量积液通常不需要干预。大量积液（积液量超过该侧胸腔容量1/2）或中等量积液（积液量超过胸腔1/4）伴有呼吸窘迫时应及时予以穿刺或引流。包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂（尿激酶或组织型纤溶酶原激活物）改善引流，有条件者可予电视胸腔镜手术。

D-二聚体显著增高或有血栓形成的高风险患儿可考虑使用抗凝药物，首选低分子肝素。

推荐用于伴有气道阻塞、肺不张、肺气肿、支气管塑形形成的肺炎患儿。

来源：临床用药评价