抑郁究竟有没有所谓的「最先进」的治疗手段？没有。
之所以没有，是因为抑郁症是一个特别宽泛、多样化、异质性高的症状群——有多达227种症状组合能够让一个人被诊断为抑郁症。除症状种类的异质性之外，还有很多问题会让病情进一步复杂化。比如严重度，这名患者是轻是重？临床特征，患者是否有焦虑、非典型或忧郁特征？情况如此复杂，何来「最先进」的治疗？只能因人而异，灵活应对。
每一名抑郁患者都有大量的细节值得关注。一项发表于精神科顶刊World Psychiatry.的综述指出，有14个关键因素可能影响抑郁的个体化治疗：症状种类，临床亚型，症状严重度，神经认知功能，功能及生活质量，临床分期，人格特质，既往罹患及目前共患的精神障碍，躯体共病，家族史，早期环境暴露，近期环境暴露，保护因素/复原力，功能失调性认知图式。
因此，「最先进」的抗抑郁治疗如果真的存在，则始于高质量的病史采集及评估，也包括体格检查及实验室检查。然而，仅在初诊时采集病史及评估并不够。针对那些病情改善不理想的患者，我们需要重复初诊时的评估，可能会有意外发现。
我遇到过无数次这种情况：患者病情总是不好，我重新采集病史，发现他/她现在说的跟当初很不一样。比如，患者有饮酒史，每天都喝鸡尾酒；或者早年遇到过创伤，成年后仍摆脱不了阴影，而这些事我最开始根本就不知道。
所以，针对抑郁症患者的评估绝不是一锤子买卖；不仅初诊要做好评估，等你和患者关系越来越好之后，你还得继续及持续评估，才能得到更好、更完整的患者画像。当然，这个过程中如果发现患者存在抑郁之外的其他问题，你也需要去处理。
基于评估的治疗（MBC）对临床很有帮助。很多研究显示，只要你主动去评估症状和副作用，就算只是笼统地评估整体的副作用而没有分得很细，然后跟患者分享你的发现，并记录症状和耐受性的轨迹，患者的治疗结局也会比纯靠主观判断更好。
首先，所有获FDA批准上市的抗抑郁药，包括TCAs、MAOIs、SSRIs、SNRIs等等，疗效大同小异，副作用存在一些差异。
几年前，大家对于遗传药理学检测这个概念还很兴奋。然而时至今日，这种兴奋已经在很大程度上消失了；大家发现，此类检测对于个体化治疗并没有带来特别大的帮助。
然而，遗传药理学检测还是可以提供一些有用信息的，如个体对特定抗抑郁药的代谢能力（CYP2D6、2C19、1A2、2C9、342、2B6），这些药物进入体内会被怎样代谢，应正常使用、慎用还是高度慎用。临床中，一名超慢代谢者有可能使用的反而是超高剂量的抗抑郁药，很容易出现安全性问题。临床需要基于可靠的信息降低药物剂量，甚至避免使用某些药物，而遗传药理学检测是可以提供此类帮助的。
除抗抑郁药之外，神经调控治疗和心理治疗同样是抗抑郁治疗的重要组成部分。神经刺激治疗包括光照治疗、电休克治疗、经颅磁刺激、迷走神经刺激等。大家都知道，抗抑郁药配合心理治疗比单独用药好；然而数据显示，只有20%的精神科医生会在诊室开展心理治疗。
我会跟所有的患者说，当你感觉稍微有力气一些、状态还可以的时候，你就开始锻炼；从屋里出去，去沾沾太阳。患者最开始可能做不到，但我很早就把种子种下去了，早种早长。
这也是抗抑郁治疗中容易被忽略的一个重要环节。NIMH资助的研究显示，精神科医生自身就可以「增强」药物和安慰剂的效果。有些患者使用安慰剂的效果非常好，原因正是在于最大程度地利用了那些非治疗性、非特异性的因素，包括良好的治疗联盟，以及信任、共情、协作的医患关系。
这可能意味着，医生要花更长的时间跟患者相处；不仅要跟患者本人沟通，还要跟患者的家人接触；不仅要跟患者讨论症状，还得聊聊生活……然而，这种关系对于我的很多患者而言确实至关重要。
同行不是冤家。你永远不要自己一个人瞎琢磨。治疗抑郁尤其是难治性抑郁时，如果你身边能有同事一起商量，感觉总是会很好。这是我临床工作中很关键的一部分。
本文根据加州大学圣地亚哥分校杰出教授Sidney Zisook于2022年度Psychiatric Times世界CME大会中的讲座整理。