脑电图（EEG）是临床神经系统检查的一个有用的辅助手段，特别是因为它可以检测到轻微的或亚临床的大脑功能障碍，并且能监测随时间变化的大脑活动。近期，BMJ Practical Neurology上发表的一篇综述详细描述了急性脑病/脑炎患者的脑电图。仅供大家学习参考。
临床诊断急性脑病（脑结构或功能改变）或脑炎（脑炎症）引起的谵妄或昏迷不需要脑电图。然而，在目前的实践中，出于以下原因，经常要求对这些重叠情况进行脑电图检查：人们普遍认为，在这种情况下，脑电图变化是非特异性的，因此可能对寻找病因帮助不大。然而，脑电图对大脑状态和功能的紊乱非常敏感，脑电图变化可能先于临床症状的发现。此外，在某些情况下，脑电图表型可能提供病因学见解和预后指标。- 对发作间期癫痫样放电的敏感性较差（29%–56%），但对标准发作间期特异性较高（>95%）
容易产生混淆解释的伪差干扰，甚至错误解读
在本次意见综述中，重点介绍了常见的急性情况，大部分不可逆的慢性脑病病因不做讨论，例如创伤、线粒体和脑血管疾病。通常，急性脑病的脑电图反应与脑功能障碍的程度有关，范围从轻度意识模糊到昏迷，脑电图表现为：- 正常后部优势节律减慢——从alpha到theta频率
- 出现背景频率较低的节奏性theta和delta活动
- 整体性丧失（前后梯度）、睡眠结构和正常脑电图节律对外部刺激（如后头部优势节律）的适当“反应性”
- 通常根据病因，出现不同的异常征象，如癫痫样尖棘波、全身或单侧周期性放电、三相波、颞区间断性节律性delta活动（TIRDA）、delta刷
- 幅度减小（抑制），最终变得不连续，爆发-抑制，最终脑电活动停止（即等电位或“平坦”轨迹）
在肝性脑病的早期阶段，脑电图可能正常。随着肝性脑病的加重，脑电图显示后部优势节律减慢，最初是间歇性的，但逐渐出现更丰富的节律性θ和δ活动，以及脑电图反应性和睡眠结构恶化。在某些血清氨含量高的患者中，随着脑病的恶化，可能会出现经典的三相波，但它们的出现与氨浓度并不直接相关。三相波是双侧的且广泛存在的，但通常以额叶为重点并具有特征性的前后梯度（图1）。欧洲肝脏研究协会指南建议，当仅有轻微临床体征或症状时，EEG可能有助于诊断轻微肝性脑病，并排除NCSE。在肝性脑病的后期昏迷阶段，EEG会受到抑制，通常表明预后不良。
图1 酒精性肝性脑病导致意识混乱和意识下降的患者的脑电图：背景缓慢，后部优势节律和双侧额区三相波（圆圈）
尿毒症性脑病的脑电图特征在既往研究中有很好的描述，并且有研究记录了患有进行性慢性肾脏病的患者的连续脑电图变化，并显示了治疗干预后脑电图有所改善。非特异性脑电图变化最初类似于肝性脑病的改变，表现为后部优势节律减慢和进行性全身或局部减慢，例如额叶间歇性节律性δ活动(FIRDA)（图2），尽管在尿毒症性脑病中，尖棘波和癫痫发作在后期更频繁地出现。脑电图异常可能再次先于尿毒症性脑病的明显临床表现，减慢的程度与血尿素/肌酐浓度和肾小球滤过率相关。尖棘波和失对称波形可能在慢性肾脏病的后期出现，可能预示着预后不良。EEG也可能是一个有用的治疗反应的预后指标。然而，当代指南并不建议将EEG作为慢性肾脏疾病管理的一部分。
图2 一名患有尿毒症性脑病的清醒患者的脑电图。脑电图显示混合频率背景活动，后头部优势节律存在，额区间断节性delta 活动（圆圈）
接触各种有机溶剂（如甲苯）、重金属（如锰）以及药物后，都可能引发脑病。在临床实践中，通常使用脑电图来调查为什么危重症监护室的病人在镇静后没有苏醒，因为NCSE相对常见（图3）。对于那些没有潜在器质性原因（如NCSE）的患者，输注咪达唑仑或异丙酚后的典型EEG发现是慢波背景叠加广泛的快波活动，提示镇静的持续作用，间断出现典型睡眠期脑波，表明预后良好（图4）。
图 3 一名昏迷患者的脑电图，目前患有NCSE，因惊厥性癫痫持续状态入院。有近乎连续的广泛性的2-4Hz棘波或棘慢复合波
图 4 重症监护室一名昏迷患者在注射异丙酚后“缓慢苏醒”的脑电图。在缓慢的背景中，出现广泛但以前部为主的快速活动（圆圈）。患者随后苏醒，没有神经系统后遗症
CAR-T疗法为某些难治性血液系统恶性肿瘤患者提供了潜在的治疗方法。免疫效应细胞相关神经毒性综合征是一种公认的并发症，随着病理生理学的发展，可能会危及生命。可能会发生脑病、癫痫发作和颅内压升高，脑电图通常显示弥漫性慢波，偶尔出现全身性周期性放电、三相波和尖波（图5），如果病情严重，可出现脑电图癫痫发作。癌症免疫治疗协会建议在免疫效应细胞疗法治疗期间对疑似脑病/脑炎病例进行脑电图检查。
图 5 接受 CAR-T 治疗 B 细胞淋巴瘤后，昏迷患者的脑电图显示 CAR-T 细胞相关脑病综合征。脑电图显示弥漫性减慢，伴有三相波（圆圈）。患者出现癫痫发作，随后死亡。病毒性脑炎的特征是由于脑实质直接感染而引起的脑部炎症，尽管有时无法识别或分离出病原体。脑电图异常可能是非特异性的，例如弥漫性慢波伴随后部优势节律丧失，或表现出独特的表型，例如，单纯疱疹病毒1型脑炎的单侧周期性放电（图6）和亚急性硬化性全脑炎的全身周期性放电。局灶性脑电图异常应进一步进行神经影像学检查，这已经是脑炎评估的重要组成部分。单侧周期性放电或尖棘波具有预后意义，表明由于脑实质受累而发生症状性局灶性癫痫的风险增加。国际脑炎联盟建议将脑电图作为推测由感染或自身免疫引起的脑炎/脑病的次要诊断标准之一，即“脑电图异常与脑炎一致，并且不能归因于其他原因”。
图 6 HSV-1 脑炎患者的脑电图显示左颞侧周期性放电（圆圈部分）
脓毒症相关性脑病是脑外脓毒症的一种表现，症状从轻度谵妄到昏迷不等；其发病率可能超过所有颅内感染的总和。脓毒症相关性脑病的病理生理学很复杂，可能涉及神经免疫和神经递质功能障碍、脑炎症和缺血、小胶质细胞活化和血脑屏障功能障碍。脑电图结果与临床严重程度相符：在早期阶段可能出现弥漫性减慢、后部优势节律丧失和间歇性节律性delta活动的出现。随着严重程度的增加，会出现其他脑电图特征，包括三相波（通常与多器官损害有关）、尖棘波、一侧性周期性放电和罕见的NCSE。在这些情况下，可以使用连续或持续的脑电图监测来检测和管理癫痫发作。脑电图抑制和反应性丧失与死亡率增加有关。脓毒症相关性脑病与住院死亡率增加以及长期认知和功能结果较差有关。急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的炎症性脱髓鞘性脑病，在病毒或细菌感染后影响大脑和脊髓，通常影响儿童和年轻人，但可以发生在任何年龄。由于最初与年龄相关的异质性多灶性神经系统症状和体征，以及缺乏特异性的生物标志物，诊断具有挑战性。虽然MR脑成像通常具有特征性，但EEG可能有助于确定器质性疾病，尤其是在幼儿中。ADEM是一种临床诊断，有MRI支持，但需要排除几种鉴别诊断，包括可治疗的病毒性脑炎，因此可能需要进行EEG。EEG通常不具有特异性，具有弥漫性减慢，但局灶性癫痫样或周期性放电很少见（图8）。因此，没有专家指南建议将EEG作为ADEM诊断标准的一部分。
图 8 患有髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关 ADEM 的儿童的 EEG：闭眼时后头部节律轻度减慢，为4Hz（圆圈所示）
散发性克雅氏病的脑电图异常通常包括背景的进行性变化（弥漫性减慢、后部优势节律丧失和抑制）和出现全身或一侧周期性放电（间隔0.5-2秒，常与可能非时间锁定的肌阵挛有关）（图9）。在Heidenhain变异型中，可能存在以顶-枕叶为主的复合波（图10）。
图 9 散发性克雅氏病患者的脑电图，在抑制背景下，每隔约1-1.5s出现一次普遍的周期性放电
图 10 散发性克雅氏病Heidenhain变异患者的脑电图显示，双枕部周期性放电，间隔约 1 秒，呈三相形态（圆圈所示）
早期可靠诊断这种致命疾病对患者及其亲属提供咨询很重要。现有诊断标准包括临床特征、EEG、MRI和脑脊液蛋白。2009年的一项研究发现，EEG的敏感度最低，仅为44%，但特异性最高，为92%。2017年的最新国际标准建议，对可能的散发性克雅氏病的诊断应基于典型的临床特征，并进行多模式检查以及确凿的脑电图检查结果（即全身周期性放电）。在早期阶段，脑电图可能相对正常或显示非特异性减慢，但通常发展迅速，因此可能需要每3-4周重复记录一次。如果12周时没有特征性异常，则不太可能做出诊断。然而，确实会出现非典型的长时间表现，并且变异型克雅氏病不会出现经典的脑电图变化。在临床实践中，亚急性脑病、神经系统和精神症状的异质性表现需要排除可能可逆的疾病。脑电图经常被要求作为鉴别诊断评估的一部分，但在自身免疫性脑炎的早期表现中可能正常。一般而言，典型的异常脑电图模式为背景节律减慢和可能的尖棘波，但特异性不高，除了偶尔在抗NMDA-R中出现不寻常的表现型（图11）。周期性或节律性模式和癫痫发作似乎预后不良。然而，EEG确实是边缘叶脑炎专家共识诊断标准的一部分，其中可能存在颞侧尖波或颞侧间歇性节律性delta活动。在儿童中，抗NMDA-R脑炎可能比感染性原因更常见，EEG已被推荐用于帮助区分自身免疫性脑炎和原发性精神疾病，并识别癫痫发作。
图 11 一名患有卵巢畸胎瘤和抗 NMDA-R 自身免疫性脑炎的年轻女性的脑电图：极端 delta 刷（圆圈），由快速活动叠加的 delta 波组成。
桥本脑病没有特定的脑电图表型，但常见的异常包括弥漫性delta活动或FIRDA（图12）、尖棘波、三相波或全身周期性放电以及局灶性颞区慢波。虽然确认癫痫活动可能有助于治疗，但单靠抗癫痫药物通常是无效的。免疫治疗后，随着临床改善，癫痫发作可能会减少。尽管在实践中，脑电图经常因癫痫发作而被要求使用，并作为鉴别诊断一部分，但目前还没有专家指南推荐使用脑电图来确认诊断。
图 12 一名神志清醒的甲状腺功能减退患者的脑电图，意识清醒，既往癫痫发作、抗甲状腺抗体(+)。记录显示额叶间歇性节律性 delta 活动（圆圈）持续出现ILAE包括综合征（例如West和Dravet综合征）和单基因疾病（例如CDKL5、STXBP1或KCNQ2脑病），这些疾病在幼年时表现为阵发性脑电图活动，通常是进展性的，顽固性的，多种类型的癫痫发作和认知、行为和/或神经缺陷，可能是持续出现的，甚至是致命的。癫痫性脑病的概念假设大脑成熟过程中丰富的癫痫样活动是认知和神经心理逐渐恶化或退化的原因（图13和14）。可能导致神经系统损害的病理生理机制包括癫痫活动干扰神经发育、突触形成和正常网络组织，以及引发神经炎症。脑电图变化通常与年龄有关，新生儿时期主要表现为爆发-抑制模式，婴儿期表现为高度节律失常，幼儿期表现为缓慢的全身棘慢波放电。ILAE建议使用脑电图对癫痫类型和综合征进行分类，并发现典型的发作间期脑电图表型。
图 13 一名Dravet综合征患儿，频繁双颞区的亚临床电发放（圆圈）
图 14 患有 Lennox-Gastaut 综合征的患者的脑电图显示，显示近持续性2Hz 慢棘慢复合波放电
“发作期-发作间期连续体”这一术语于1996年首次提出，主要出现在重症监护领域的连续脑电图监测中，指脑电图显示全身或一侧周期性放电或节律性delta活动，既不是发作期也不是发作间期，但与癫痫发作有显著但不规则的关联。发作期-发作间期连续体通常包括以1-2.5Hz的频率发生并持续至少10秒的节律性和周期性模式（图15），但没有时空演变或临床相关性，因此不符合萨尔茨堡的NCSE标准。虽然发作期-发作间期连续体的临床意义不确定，但有人担心它可能与脑代谢危机和癫痫发作风险增加有关，从而导致神经元损伤和较差的预后。新兴的发作-发作间期连续性心电图概念提出了一个治疗难题，目前尚无基于证据的专家指南对其管理。
图 15 癫痫发作后的有反应性患者的脑电图。脑电图显示，广泛性周期性15Hz放电(三相波和尖波形态)，该波形未出现演变性，被闭眼(即反应性)抑制了
缺氧缺血性脑病发生在心脏骤停、溺水或窒息后，其脑电图模式范围从接近正常到受到抑制；背景反应性不同，包括背景减慢、反应性丧失、癫痫样尖波、三相波、全身或一侧周期性放电以及爆发抑制（图16和17）。1965年，Hockaday等人首次尝试系统地研究脑电图对脑缺氧预测神经预后的影响。他们产生了一个基于脑电图频率的五级分类标准，并进行了进一步的改进。最近，国际多中心目标温度管理（TTM）试验提示，重新审视心脏骤停后的脑电图模式，使用美国临床神经生理学会（ACNS）的标准化重病护理脑电图术语：2012年版本的脑电图预测。这种基于TTM-ACNS模式的系统将脑电图表型分为：“高度恶性”——总是与不良结果相关，“恶性”——几乎总是与不良结果相关，“良性”——可能与良好结果相关。
图 16 心脏骤停后重症监护室一名无反应患者的脑电图。显示连续混合频率背景活动。患者幸存，没有留下神经系统后遗症
图 17 心脏骤停后重症监护室一名无反应患者的脑电图。脑电图显示背景抑制，并出现间隔约 1 秒的持续性全身周期性放电（圆圈内）。患者死亡
此外，这种标准化的TTM-ACNS EEG分类还与缺氧缺血性脑病后其他经过验证的结果预测因素（即临床症状、化学生物标志物和体感诱发电位）相关。因此，欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学会指南已采用该分类对心脏骤停后的神经预测进行多模式分析。目前尚不清楚节律性和周期性模式（全身性或单侧性周期性放电）的临床意义，以及用抗癫痫药物治疗是否可以减轻进一步兴奋毒性脑损伤的可能性，尽管早期数据表明并非如此。- 脑电图（EEG）在脑病和脑炎的评估和检查中仍然很有用。
- 脑电图很少出现病因学指向，但可以评估脑功能障碍的程度，并可能有助于神经预后。
脑电图对诊断非惊厥性癫痫持续状态至关重要。
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