临床困境新解：痛风伴 CKD 患者降尿酸治疗与肾病进展的循证研究

医脉通肾内频道

2024-12-25 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

导读

痛风是一种常见的慢性关节炎症疾病，发作时会导致剧烈疼痛，并增加短期内心血管事件和静脉血栓形成的风险。鉴于高尿酸血症是痛风的已知风险因素，降尿酸治疗（ULT）成为痛风长期管理的关键。近期发表于《JAMA》的一项研究，评估了在痛风合并慢性肾脏病（CKD）患者中，ULT 实现目标血清尿酸水平与 CKD 进展至严重或终末期肾病的相关性。

研究背景

Background

当前，痛风患者中慢性肾脏病（CKD）的共病现象十分普遍，高尿酸血症与肾脏疾病风险的增加密切相关。因此，临床医生在为痛风合并肾功能损害患者施用降尿酸治疗（ULT）时会十分谨慎，以免增加其发展为严重或终末期肾病的风险。

研究设计

Study design

该队列研究纳入了2000年1月1日~2023年6月30日期间，40~89岁痛风合并CKD3期患者。研究以首次处方日期为基线日期，排除癌症患者、严重或终末期肾病患者，以及基线前缺乏血清尿酸和 eGFR 数据的患者。最终，共有34,458例符合条件的患者启动ULT（图1）。研究采用克隆、删失和加权方法，模拟假设性试验，评估启动ULT一年内达到目标水平（＜6mg/dL）与CKD进展风险的关联（图2）。

图1 纳入受试者流程图

CKD：慢性肾脏病；eGFR：肾小球滤过率；IMRD：IQVIA医学研究数据库；TSUL：目标血尿酸水平；ULT：降尿酸治疗。^a5838例受试者接受了指定治疗方案，包括在随访第一年内达到TSUL并发生严重或终末期肾脏病、失访或死亡的患者。^b10177名例受试者接受了指定治疗方案，包括在随访的第一年内未达到TSUL并且在达到TSUL之前经历了严重或终末期肾脏病、失访或死亡的患者。

5年内发生的严重或终末期肾病：定义为在一年内至少2次eGFR＜30mL/min/1.73m²且间隔超过90天，或至少发生1次CKD4 或 5 期、血液透析、腹膜透析或肾移植。

图2 研究设计

研究结果

Results

基线特征

研究主要分析了14,792例受试者，患者平均年龄为73.1岁（标准差为9.5岁），其中男性9215名（占62.3%）。患者的平均血清尿酸水平为8.9mg/dL（标准差为1.6mg/dL），eGFR平均值为49.9mL/min/1.73m²（标准差为12.3mL/min/1.73m²）（见表1）。

表1 受试者基线特征

BMI：体质指数；eGFR：肾小球滤过率；SDI：社会人口学指数。^a通过汤森德剥夺指数测量，该指数被分为五个等级，从1（剥夺最轻）到5（剥夺最严重）。

主要终点

达到目标血清尿酸水平组患者，随访5年发生严重或终末期肾病风险（10.32%）不劣于未达到目标血清尿酸水平组（12.73%）（图3A）（HR：0.89，95%CI：0.80-0.98）。
评估降低血尿酸水平与达到ULT目标水平对终末期肾病风险的影响，结果显示：达到目标血清尿酸水平组患者，随访5年仅进展为终末期肾病风险不劣于未达到目标血清尿酸水平组（图3B和表2）（HR：0.67，95%CI：0.46-0.97）。

图3 痛风合并CKD3期患者达到TSUL与慢性肾脏病进展的关联

A：在痛风合并CKD3期患者中，达到TSUL与未达到TSUL未来5年进展为严重或终末期肾病的风险；B：在痛风合并CKD3期患者中，达到TSUL与未达到TSUL未来5年仅进展为终末期肾病的风险

表2 降低尿酸治疗达到TSUL与痛风合并CKD3期患者CKD进展的关联

HR：风险比；^aP值表示非劣效性<.001；^bP值表示非劣效性=.001

研究结论

Conclusions

队列研究表明，在痛风合并CKD3期患者中，降低血清尿酸水平至 < 6mg/dL 与未达标相比，不增加严重或终末期肾病风险。这一发现支持在治疗痛风合并肾功能受损患者时，应优化ULT以达到TSUL。

参考文献：Yilun Wang , Nicola Dalbeth , Robert Terkeltaub ,et al.Target Serum Urate Achievement and Chronic Kidney Disease Progression in Patients With Gout and Kidney Disease.JAMA Intern Med. 2024 Nov 25:e246212.

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