主动对人群加强筛查，更符合成本效益
文｜孙爱民
编｜王小
图/视觉中国
在中国，平均每两分钟就会发现三名结核病患者，不到三小时就会发现一例耐药结核病患者。
“中国结核病防控的形势仍不容乐观。”2024年12月8日，中国疾病预防控制中⼼结控中⼼主任赵雁林在北京大学社会化媒体研究中心主办的研讨会上表示，每年中国新发结核病患者约74.1万例，每年新发耐药结核病2.9万例，位居全球结核病高负担国家第三位。
距离实现联合国2030年终结结核病流行的愿景只剩六年时间，作为结核病高负担国家，中国该如何落实规划、实现终结结核病目标？
12月5日，国家疾控局发布消息，经国务院同意，国家疾控局等九部门联合发布《全国结核病防治规划（2024-2030年）》，部署全面加强中国结核病防治工作。
该规划指出，党的十八大以来，全国结核病疫情持续下降，发病率、死亡率均下降约30%，发现并治疗了约785万例肺结核患者，成功治疗率保持在90%以上。但结核病疫情形势依然严峻，中国仍有约10%的县（区）为高流行地区，防治工作不均衡。
强化主动筛查、尽早发现患者，是结核病防控关键。在上述研讨会中，与会专家建议，随着新技术手段的日益完善，中国应强化结核病主动筛查，加强重点人群早发现、早治疗，加速推进终结结核病的目标。
No.1
20万“隐形患病者”
“结核病50%——70%的传播是发生在诊断之前。”赵雁林说，如果能够尽早发现患者并给予及时规范治疗，就能大大降低结核病在社区中的传播。
目前，中国结核病患者发现仍以因症就诊为主，然而患者从出现症状到其前往医疗机构进行就诊，其间存在一定的时间差。
据中国疾病预防控制中⼼结控中⼼副主任张慧介绍，现有监测数据显示，2018至2022年，中国肺结核患者延迟就诊的中位数为29天，而从首次出现症状到就诊超过14天的患者延迟率约为60%。除了延迟就诊患者，还有未被发现的无症状结核病患者也会造成结核病传播。
一项文献综述显示，大约82%的结核病患者没有持续性咳嗽，62.5%的患者没有咳嗽症状，没有症状或者症状不典型，一方面患者就不会去就诊，另一方面，临床医生也不会怀疑结核病，因而导致就诊和诊断延迟，以及漏诊。
世界卫⽣组织（WHO）驻华代表处技术官员陈仲丹分享的一组数据显示，2023年全球结核病估计发病人数和当年新诊断结核病患者报告数之间有260万缺口，正是这巨大的缺口尚未被发现，导致如今全球结核病发病率居高不下。而在中国，这一缺口自2019年以来有一定的比例上升，2023年在估计发病者中有将近20万未被发现或报告。
基于上述背景，陈仲丹认为，无论在国内还是国外，系统性结核病筛查，对应对病例延迟诊断、提高结核病检出率，减少结核病传播都具有重要作用。
No.2
每投资1美元，可获4-39美元的投资回报
最新发布的《全国结核病防治规划（2024—2030年）》（下称《规划》）显示，强化主动筛查的防治措施，提出加大筛查力度，对肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、既往结核病患者、老年人和糖尿病患者等重点人群开展结核病主动筛查。
实践证明，主动对人群加强筛查，更符合成本效益。
在巴西、格鲁吉亚、肯尼亚和南非四个国家，进行了结核病筛查和预防性治疗投资案例，世界卫生组织据此分析，适度的投资可以在这四个国家产生重大的健康和经济收益，每投资一美元可获得高达4美元—39美元的投资回报。仅仅从经济学角度而言，这个投资也是非常值得的。
在中国，据张慧介绍，新疆从2016年就开始主动筛查，并从2018年开始，依托当地实施的全民健康体检，对15岁及以上人群全面实施拍胸片筛查的措施。数据显示，通过这一主动发现的措施，新疆在2018年新发病例快速升高后逐渐下降，目前全国主动发现病例占比为3%—5%，而新疆所有的新发患者中，30%以上是主动发现的。
此外，云南作为结核病负担较高的地区，通过主动筛查等多种措施综合施策，其疫情较2005年下降超过了30%。
根据世界卫生组织定义，系统性筛查并不是广泛的人群筛查，而是强调在既定人群中强化筛查。世界卫生组织强烈推荐，肺结核患者的家庭和密切接触者、HIV感染者、暴露于硅尘的矿工、监狱犯人等四类群体要接受系统性结核病筛查。
除了上述四类人群，根据地方流行水平、流行特点的不同，结核病流行率大于等于0.1%的地区寻求医疗服务者中有结核病风险因素（如营养不良、糖尿病、既往结核病史、慢性肺病等），以及结核病流行率大于等于0.5%的地区中的普通人群等群体有条件也应进行结核病系统性筛查。
中国的主动筛查自“十二五”规划时已经开始推行。据张慧介绍，全国不同地区针对HIV感染者、肺结核患者密接者、老年人群等开展主动筛查，相关的研究和各地的实践均证实，通过开展结核病主动筛查，能够早期发现很多患者。
陈仲丹认为，从国际实践来看，当系统性筛查与预防性治疗“双管齐下”，其对于结核病防控的效果是最佳的。
No.3
筛查有难度，上新技术
结核病的系统性筛查体系，并非一蹴而就。
据贵州省疾控中⼼结核病防治研究所所⻓李进岚介绍，在高流行地区进行主动筛查，仍存在筛查覆盖面不广、动员能力不强、落实追踪、随诊不易、基层筛查能力不足等挑战，
比如在偏远地区组织筛查难度高，且存在人员培训和经费需要更多支持等问题。
比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处高级项目官桓世彤认为，新技术的应用将有助于患者主动发现范围的拓展，进一步降低筛查的成本。如基于舌拭子标本的分子检查技术，将大大提升主动筛查的可操作性和成本效益。
如今热门的人工智能技术，在结核病筛查中也大有可为。“通过AI可以辅助诊断、判读数字化的胸片和CT，也可以更精确地划分筛查人群，结核病热点地图分析是目前全球研究的热点问题之一。”桓世彤说。
据桓世彤介绍，盖茨基金会与国家疾控局开展了一个关于主动发现和筛查的新项目，旨在探索建立一种应用创新技术并符合成本效益的模式在高流行地区开展患者主动发现和社区筛查，并探索在低流行地区如何快速实现2035年终结结核的目标。
“随着越来越多新工具、新技术和新方案的出现，我们要应对产品注册和监管、筹资、国家技术指南、能力建设和服务对象动员等方面的障碍，加快落地进度。”陈仲丹表示。