65岁的王大爷是一位“新晋”的冠心病患者，为了延缓疾病进展的“脚步”，听从医师建议规律服用阿托伐他汀进行降脂治疗，血脂水平得到了有效的控制。然而，福无双至，祸不单行。在一次定期复查中，王大爷转氨酶水平显示异常，ALT（谷丙转氨酶）升至99 U/L，而AST（谷草转氨酶）“飚”至111 U/L。王大爷慌了神，赶忙寻医问药。最终经过医师的专业评估，说王大爷是他汀不耐受，并建议换用瑞舒伐他汀进行治疗。那么，问题来了，何为他汀不耐受？既然不耐受，为何王大爷还能继续使用瑞舒伐他汀吗？今天咱们就来深入探讨这些问题。
他汀不耐受，在不同的指南和共识中，有着不同的说法。2024年2月国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会发布的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》中，提出更适合我国人群的他汀不耐受的基本定义。
指南中指出，他汀不耐受指的是患者服用他汀类药物后出现一种或者多种相关不良反应，经过减量或者停用可改善，重启后再次出现，导致无法维持指南推荐的治疗目标。
2022年美国脂质协会发布的《他汀不耐受科学声明：新定义及降低他汀不耐受患者ASCVD风险的关键因素》中指出，根据他汀不耐受的程度，可分为他汀完全不耐受和部分不耐受。
顾名思义，他汀完全不耐受指的是患者不能耐受任何剂量或者任何治疗方案的他汀类药物。后者则指的是不能耐受达到特定治疗目标所需的他汀类药物剂量，但是这种情况并不常见。
他汀不耐受最常见表现为肌肉不良反应和肝功能异常。其中，肌肉不良反应的临床表现有明显的异质性，通常表现为肌痛、肌炎、横纹肌溶解、痉挛，疲劳，乏力等。大多数人肌酶并不会升高或者出现轻微的升高。
作为肝脏的“晴雨表”，转氨酶水平能够很好地反映肝脏功能。他汀导致的肝功能异常主要表现为一过性的、无症状的转氨酶水平升高，但很少超过正常范围上限的3倍。
除此之外，他汀不耐受的患者还会出现，胃肠道不良反应，血糖紊乱，严重的甚至会出现意识模糊等。
妙招一，对于部分他汀不耐受者，通常采用“SLAP”的流程。
“S”代表换用不同他汀类药物，优先考虑代谢途径不同的他汀药物。比如像王大爷这样将阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，主要是阿托伐他汀完全通过肝药酶CYP3A4代谢，瑞舒伐他汀只有约10%经过肝药酶代谢。因此，亲脂性的阿托伐他汀对肝功能的影响大于亲水性的瑞舒伐他汀。
“L”代表减量，即减少他汀类药物的每日用量。由于他汀类药物的不良反应与剂量相关。因此，减少每日用量可降低不良反应的发生率。虽然他汀类药物“减半”对LDL-C的影响只有6%，仍要求在减量后一个月复查LDL-C水平，达标后方可继续减量使用。
“A”代表隔日服用。比如半衰期较长的阿托伐他汀从每日一次给药改为每两日一次。需要注意的是，这是一种特殊的服药方法，平日里“非特殊，不主张”。
“P”代表联合用药，即小剂量他汀类药物与非他汀类药物，如依折麦布或PCSK9抑制剂联合使用。二者可以通过不同的作用机制，发挥1+1＞2的降脂作用。同时，还可减少他汀类药物的使用剂量，减少不良反应的发生。
妙招二，对于完全他汀不耐受者，建议单用非他汀类药物。
依据《中国成人血脂异常防治指南》，完全他汀不耐受的患者，可以选用PCSK9抑制剂或者依折麦布。
PCSK9抑制剂代表药物有依洛尤单抗及阿利西尤单抗。它们是一种新型的降脂药物，给药间隔较长，可以每半个月或者每个月给药，主要给药方式为皮下注射。
依折麦布为胆固醇吸收抑制剂，安全性良好，主要副作用为头痛及消化道症状。即使是与他汀类药物联合使用，也不会增加不良反应的发生。
《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》（2024年）指出，依折麦布可降低15%～22%LDL-C，而PCSK9抑制剂则高达60%。且这两种药物可降低肌肉的不良反应。
在这里温馨提醒大家，发现他汀不耐受时，应当及时就医，经过专业医师评估和纠正可改变的危险因素，进而提高患者对他汀类药物的耐受性。即使确定是他汀不耐受，也不必恐慌，我们可以通过减量、隔日服用、联合用药、使用非他汀类药物等多种途径进行改善。
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