编者按：中性粒细胞缺乏、免疫抑制剂应用以及其他多重因素，使得血液病患者极易遭受各类病原体的侵袭。此类患者的感染进展迅速，且伴随着较高的病死率，对患者的生命健康构成了严重威胁。因此，如何有效预防并妥善应对血液病患者的感染问题，一直是血液科领域的重要课题。近日，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）冯四洲教授团队发表了两项重要研究成果：一项研究深入探讨了成年血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌菌血症的临床特征及其28天死亡率的风险因素；另一项研究则开发了一个基于临床数据和影像特征的模型，以提高临床对中枢神经系统白血病和中枢神经系统感染的鉴别诊断能力。两项研究均为临床诊治和预后判断提供了重要参考依据。

01 成年血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌菌血症的临床特征和28天死亡率风险因素

嗜麦芽窄食单胞菌（SM）是一种革兰阴性非发酵菌，能粘附于呼吸道上皮细胞和侵入性医疗器械上。这种粘附性有利于形成生物膜，增强其在宿主体内的定植和耐药性。SM携带多种抗菌药物耐药基因，对大多数β-内酰胺类药物（包括碳青霉烯类和头孢菌素类）具有固有耐药性。此外，SM还能通过多种产酶机制和外排泵对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物产生耐药性。血液病患者由于长期住院、使用中心静脉导管、免疫系统受损和微生物群改变，SM感染并不少见，且病情严重，死亡率高。目前，关于血液病患者SM菌血症的研究有限，样本量小，最佳治疗方案尚未确定。

本研究回顾性分析了2012年1月至2023年7月期间确诊为嗜麦芽糖血症菌血症的140例成年血液病患者的临床特征和28天死亡率的风险因素。患者总体28天死亡率为31.43%（44/140），中位年龄44岁。SM菌血症发病前中位住院时间为25天，69.29%的患者发生SM菌血症时仍处于中性粒细胞缺乏状态。

△成年血液病SM菌血症患者临床特征

所有患者在过去一个月内都接受了广谱抗菌药物治疗，特别是69.29%的患者在接受碳青霉烯类治疗超过48小时后出现了突破性菌血症。与幸存患者相比，死亡病例使用广谱抗菌药物的时间更长（22 vs. 16天，P＜0.001）。死亡病例使用氟喹诺酮类（27.27% vs. 9.38%，P=0.013）和替加环素（31.82% vs. 6.25%，P＜0.001）的频率更高。

△死亡病例与幸存患者在菌血症前后抗菌药物使用的比较

死亡的独立风险因素包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥5、替加环素暴露、年龄≥60岁以及合并肺部感染。

△28天死亡率的多变量分析、风险评分和多重共线性评估

具有≥2个风险因素的高危组患者相较于低危组28天死亡率显著更高（56.52% vs. 7.04%，P＜0.001）。进一步评估发现，接受复方磺胺甲噁唑（TMP/SMX）（P=0.008）或TMP/SMX联合头孢哌酮/舒巴坦（CSL）（P=0.005）治疗的高危组患者预后更好，而单独使用CSL（P=0.372）与预后无关。

△成年血液病SM菌血症患者28天生存曲线

米诺环素对分离菌株的抗菌活性最强，其次是左氧氟沙星、TMP/SMX和CSL。幸存患者对所有检测抗菌药物的敏感性都更高。

△SM菌血症分离株对12种抗菌药物的体外敏感性（按临床结局分层）

总体而言，SM菌血症通常发生在住院时间较长、长期中性粒细胞缺乏以及广泛使用广谱抗菌药物（尤其是碳青霉烯类）的血液病患者中。SOFA评分高、年龄较大、肺部感染或近期替加环素暴露的患者死亡风险更高。首选治疗为TMP/SMX而非氟喹诺酮类，TMP/SMX与CSL的联合治疗是一种可行的治疗选择。

02 基于临床数据和磁共振成像（MRI）特征的用于区分血液恶性肿瘤中枢神经系统感染和中枢神经系统白血病的列线图

中枢神经系统白血病（CNSL）和中枢神经系统感染（CNSI）是急性白血病（AL）患者常见的严重并发症，二者在临床表现和影像学特征方面存在重叠，使得鉴别诊断变得复杂。明确诊断这两种疾病对患者的预后有重要影响，因此，快速而准确的诊断和治疗至关重要。目前，CNSI的诊断依据包括神经症状、神经影像、脑脊液病原微生物检查和活检，而CNSL的诊断则依赖于神经症状、神经影像和脑脊液细胞学分析。本研究旨在通过回顾性研究，开发一个基于临床数据和MRI的模型，以提高临床对CNSL和CNSI的鉴别诊断能力。

研究共纳入2020年1月至2023年12月149例疑似CNSL或CNSI的AL患者。分析患者的临床资料、实验室检查结果和脑脊液细胞学分析和微生物学结果。所有患者的头部MRI扫描结果由两名神经影像学专家独立评估，如评估结果不一致则由一名资深放射科医师提供最终解释。通过单变量和多变量回归分析确定区分CNSL和CNSI的独立预测因素。

共108例患者纳入分析，其中CNSL 65例，CNSI 43例。两组在高白细胞血症、治疗方法、骨髓缓解状态、是否发热、癫痫发作、意识障碍、无异常临床表现、淋巴细胞减少以及合并感染方面存在显著差异（P均＜0.05）。

所有108例患者均进行了平扫MRI检查，其中36例进行了增强MRI检查。MRI表现根据受累部位分为五类，即实质型、脑膜型、颅神经型、混合型和正常型。CNSL组和CNSI组分别有40例和30例患者发现异常MRI。两组在MRI类型和弥散加权成像（DWI）高信号方面存在显著差异。

△CNSL对比CNSI患者的MRI特征

单变量分析显示，骨髓状态未缓解（NR）、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）、发热、恶心呕吐、合并感染、MRI实质型和DWI高信号，是区分CNSL和CNSI的独立预测因素。多变量分析进一步确认了高白细胞血症和骨髓状态NR是CNSL的独立预测因素，而发热、意识障碍、合并感染和MRI实质型是CNSI的独立预测因素。

△多变量分析结果

基于上述独立预测因素，研究开发了一个评估CNSL或CNSI发生可能性的模型，并采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型的校准情况。模型的区分能力通过ROC曲线下面积（AUC）进行量化，其区分度为AUC=0.947（95%CI：0.9105-0.984）。校准结果表明，预测概率与实际概率吻合良好。

△列线图校准曲线

△列线图决策曲线分析

▌参考文献：

[1] Guo W, Lin Q, Li J, et al. Stenotrophomonas maltophilia bacteremia in adult patients with hematological diseases: clinical characteristics and risk factors for 28-day mortality. Microbiol Spectr. Published online November 29, 2024. doi:10.1128/spectrum.01011-24

[2] Yi H, Ren Y, Zhang S, et al. Clinical data and MRI features-based nomogram for differentiation of central nervous system infection and central nervous system involvement in hematological malignancy. Ann Hematol. Published online October 16, 2024. doi:10.1007/s00277-024-06036-9

冯四洲 教授

中国医学科学院血液病医院 (中国医学科学院血液学研究所)临床首席专家

医学博士，主任医师，二级教授，博士(博士后）研究生导师

天津市首届名医；天津市第十七届、第十八届人大代表

1999.7-2001.7在日本东京大学进行博士后研究

中国药理学会药源性疾病学专业委员会副主任委员

中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委员会副主任委员

中国初级卫生保健基金会造血干细胞移植专委会副主任委员

中华医学会血液学分会抗感染学组副组长

中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员

中国老年医学学会血液病学分会常委

中国临床肿瘤学会抗白血病联盟专家委员会常委

中国抗癌协会肿瘤血液病学专业委员会常委

天津市抗癌协会老年肿瘤专业委员会主任委员

中华器官移植杂志编委、中国感染与化疗杂志编委、临床血液学杂志编委、临床内科杂志编委、内科急危重症杂志编委

在 J Infection(IF 28.6) 、Clinical Infectious Diseases(IF 20.999) 、Clinical Microbiology and Infection(IF 13.3) 、Br J Haematol （IF 8.6）等杂志发表通信作者及第一作者SCI论文40余篇，获省部级科技进步奖5项。天津市五一劳动奖章获得者，获评天津市人民满意的好医生称号。