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病历摘要
患者，女，50岁。因“头晕7天，腰痛2天，畏寒伴无尿1天”于2022年6月9日入院。患者是江西省人，周围环境有老鼠活动。既往有2型糖尿病、泌尿系结石病史。
患者于2022年6月3日无明显诱因出现头晕、乏力，未在意，6月7日出现左侧腰痛，至当地医院查腹部CT提示尿路结石（未见报告单），予以相关对症处理后6月8日出现畏寒、无尿，转入ICU监护，考虑“急性肝肾功能不全，低血容量性休克”，予以液体复苏等对症处理，症状未见明显改善转入广州中医药大学附属第三医院治疗。
T 38.6℃，P 114次/分，R 23次/分，BP 117/73mmHg，神志清楚，呼吸急促，全身皮肤黏膜、巩膜重度黄染，双侧睑结膜充血水肿。心肺体检未及明显异常。腹部膨隆，腹肌稍紧，全腹压痛及反跳痛阳性，Murphy征（+），肝脾脏肋下未触及，肝区及左侧肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。
血常规示WBC 21.23×109/L，RBC 3.41×1012/L，Hb 94g/L，PLT 35×109/L，N% 96.1%；PCT>100ng/ml；CRP 271.0mg/L；凝血分析示PT 20秒，PTA 34.6%，INR 1.69；血气分析示PaO2 55mmHg，pH 7.33；D-Dimer 8.2μg/ml，硫酸鱼精蛋白副凝试验（+）；尿液分析示蛋白质（++）；粪便常规+OB试验示隐血（+）；肾功能示BUN 24.53mmol/L，Cr 290μmol/L；肝功能示ALT 57.69IU/L，AST 79.54IU/L，TBIL 208.0μmol/L；BNP 2728pg/ml；胰腺功能未见明显异常；流行性出血热抗体（-）。
胸腹部 CT（图1）：双侧胸腔积液伴两肺胸膜下渗出、实变，脂肪肝，胆囊炎可能，双肾肾周炎性渗出，左肾积水、输尿管上中段扩张，盆腔积液。血培养结果示大肠埃希菌。入院第9天（6月17日），24小时尿量达5430ml，同时6月17日CVP导管尖端细菌培养示混合生长3种凝固酶阴性葡萄球菌，未生长真菌。
图1 胸腹部CT
肾综合征出血热（危重型）；脓毒血症。
给予强效抗感染、护肝、床旁持续血液滤过、输注丙种球蛋白、输注血浆、去白细胞悬浮红细胞改善贫血及凝血功能，维持水、电解质平衡等综合治疗，体温恢复正常，各项指标好转。
胸腹部CT提示两肺病灶明显吸收，胸水减少，左肾肿胀、积水及输尿管上段轻度扩张大致相仿，双肾肾周炎性渗出吸收好转，腹盆腔积液消失（图2）。
图2 胸腹部CT
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病例分析
肾综合征出血热又称流行性出血热，是汉坦病毒属引起的自然疫源性急性传染病，病理变化主要是全身小血管和毛细血管广泛损伤，由于汉坦病毒对人体的泛嗜性感染，常合并多脏器损伤，严重者可致多器官功能衰竭，是造成肾综合征出血热患者死亡的主要原因，该病病死率为3%~5%。
目前该病发病机制未完全阐明，病毒的直接损伤及免疫损伤是各脏器功能受损的始动因素，而继发感染、水钠潴留、电解质紊乱、肾功能不全等是加重各脏器损伤的促进因素，互为因果、恶性循环，最终致多器官功能衰竭。
肾综合征出血热合并严重脓毒血症并不多见，一旦出现病情危重，早期诊断困难，容易误诊。
回顾分析该病例资料，患者既往糖尿病史10余年，血糖控制欠佳，免疫力低下，极易诱发感染，居住环境有老鼠活动。就诊时以急腹症样为首要表现，存在严重感染（血象显著升高，PCT>100ng/ml），多脏器功能不全（心功能、肝功能、肾功能、凝血功能障碍，代谢障碍），存在脓毒血症（血培养示大肠埃希菌，CVP导管尖端细菌培养示混合生长3种凝固酶阴性葡萄球菌），缺乏特异性，早期诊断较为困难。整个病程中，反复多次行流行性出血热抗体阴性，直至病程第14天24小时尿量达5000ml而进入多尿期，后期复查流行性出血热抗体检测结果显示阳性。
因此，早期流行性出血热抗体阴性，并不能排除肾综合征出血热的诊断，临床医生首先应该从该病的病理生理机制入手，早期临床症状一旦出现发热、充血、出血、肾功能损伤应高度警惕该病。
该病预后与病型轻重、早期诊断治疗是否及时得当有关。因此，流行季节、流行地区、详细的病史、细致的查体、对病情进行整体分析，把握该病的特征性表现，对于诊断该病具有重要作用。
临床医生应从该病的主要病理变化，即全身小血管和毛细血管广泛损伤入手，抓住该病发热、低血压休克、充血出血和肾损伤的特征性临床表现，尤其对于临床表现不典型，合并多脏器功能不全，早期肾功能损伤轻微，尿蛋白及出血热抗体可能阴性的情况，应反复多次查肾功能、尿常规，动态监测血小板计数及出血热抗体，进行早期诊断，早期治疗。
危重型肾综合征出血热合并严重感染，难以与脓毒血症鉴别，结合流行病学史及出血、渗出等临床表现，早期出血热抗体阴性并不能排除肾综合征出血热的诊断；PCT作为感染重要指标，其他病原体感染，如原虫感染亦可造成PCT升高干扰临床诊断，临床医生需抓住该病的病理本质做出早期诊断。
参考文献
[1] Sehgal A, Mehta S, Sahay K, et al. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome in Asia: History, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, and Prevention. Viruses. 2023;15(2):561. Published 2023 Feb 18.
[2] Vial PA, Ferrés M, Vial C, et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e371-e382.