心肝综合征、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征...盘点那些与肝相关的「综合征」

该概念于2015塞维利亚召开的会议中提出，心肝综合征描述为心脏和肝脏功能不全之间的病理联系，其主要衰竭器官可能是心脏或肝脏，其中一个器官的急性和慢性功能不全导致另一个器官的急性或慢性功能不全。根据受损器官的不同，学者们将心肝综合征分为5型，其中1型和2型心肝综合征主要指心脏功能损害导致的肝功能不全。1型心肝综合征是指心脏功能迅速恶化导致的急性肝损伤，又称为急性心源性肝损伤（acute cardiogenic liver injury, ACLI）、缺血性肝炎。2型心肝综合征是指慢性心脏功能不全引起的慢性肝损伤，又称为慢性被动淤血性肝损伤。

临床特征

ACLI的临床表现为转氨酶升高，其中血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平在发病12～48h内升高，于72h达到峰值（正常值上限的20倍甚至更高），相较于ALT、AST，乳酸脱氢酶（lDH）水平在发病24 h内即可快速升高，在肝损伤过程早期ALT/LDH的比值<1.5认为是ACLI的特征。诊断时需排除病毒性肝炎病毒感染的血清学标记物，并排除毒素和化学物所致的肝损害。

慢性被动淤血性肝损伤的临床特征主要表现为胆汁淤积指标升高，达到正常参考水平上限的2～3倍，并伴有血清清蛋白下降。组织学表现为肝中央静脉扩张，肝窦充血，严重情况下出现肝窦出血，部分小叶中央肝细胞坏死，之后发生纤维化，形成肝细胞再生结节。

治疗

由于心肝综合征病人预后不良且尚缺乏统一的诊疗指南，目前，针对心肝综合征的治疗主要基于对心力衰竭病人的早期管理：心力衰竭病人的早期管理阶段应推荐监测肝功能，肝功能异常病人应首先评估是否有潜在的肝脏或胆道疾病、铁过载和淀粉样变性的心肌病变。

1型心肝综合征的治疗主要以改善心输出量、肝脏血液灌注及组织氧合为主，纠正潜在的循环或呼吸障碍是主要治疗方法。2型心肝综合征治疗主要以改善潜在的心脏病变及充血为主。采取积极措施减轻心脏充盈量：如利尿剂的使用，若在利尿剂使用后仍不能缓解症状，可选择接受治疗性穿刺或超滤以消除水肿或缓解腹水。早期使用血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme, ACE）抑制剂和β受体阻滞剂可显著改善疾病预后。

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是指在排除原发性心肺疾病后，发生于具有基础慢性肝病患者，临床特征为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加三联征。

诊断

HPS的诊断主要依据其临床三联征：（1）急慢性肝炎、门静脉高压或先天性肝内门体分流的情况下出现IPVD导致的动脉血氧合异常；（2） IPVD检查阳性，即对比增强超声心动图（CE-TTE）阳性或99m Tc标记的聚合白蛋白灌注扫描阳性；（3）肺气体交换异常导致的动脉氧合障碍，PaO2<80 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）≥15 mm Hg，或年龄≥65岁时PA-aO2≥20 mm Hg。

治疗

HPS治疗成功的关键是使肝脏基础病逆转。目前尚缺乏有效药物，肝移植是HPS的有效治疗方法。HPS的基础治疗主要针对原发肝病及其并发症，以延缓原发病的发展。此外，持续低流量吸氧（2～4 L/min）可缓解HPS患者缺氧状态，同时在一定程度上改善肝功能。

肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是重症肝脏疾病患者后期的功能性肾衰竭，是以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。

诊断

根据国际腹水协会（International Club of Ascites,ICA） 提出的肝肾综合征的新诊断标准：①肝硬化腹水；②符合ICA的急性肾损伤（ICA-AKI）的定义（表1）；③停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少2d后并停用利尿剂后肾脏功能无改善（白蛋白建议剂量为1 mg·kg-1·d-1）；④无休克；⑤近期未使用肾毒性药物（非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、对比增强剂等）；⑥不存在器质性的肾损害，如尿蛋白>500 mg/d，镜下血尿（每高倍视野下超过50个红细胞）和/或肾脏超声异常。

治疗

HRS的主要治疗方法包括一般治疗、药物治疗（如血管活性物质联合白蛋白）、连续肾脏替代疗法、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、肝移植等。

肝脏的自身免疫性疾病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）、原发性硬化性胆管炎 （primary sclerosing cholangitis, PSC）。患者同时或在病程的不同阶段存在两种自身免疫性肝病的临床、血清学、组织学特征，称为自身免疫性肝病重叠综合征（简称重叠综合征），以 AIH-PBC 重叠综合征最为多见。

其具体诊疗可参阅前文（点击可跳转阅读）：自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗。

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）为肝静脉和（或）其开口以上的下腔静脉阻塞性病变，其病因包括高凝状态、骨髓增生性疾病和环境条件等。

BCS的具体诊疗可参阅前文（点击可跳转阅读）：一文读懂罕见肝病——布加综合征｜临床必备。

肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS），又称肝小静脉闭塞病（hepatic venular occlusive disease,HVOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。欧美地区报道的HSOS主要发生于骨髓造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）清髓处理后和化疗或免疫治疗后的患者。国内报道的HSOS主要发生于服用含吡咯生物碱（pyrrolidine alkaloid,PA）植物，特别是土三七（或称菊三七）的患者。

诊断

目前国际上针对 HSCT-HSOS 的临床诊断标准主要包括改良Seattle标准和Baltimore 标准。对于PA-HSOS目前尚无统一标准，大多借鉴上述两种标准（表2）。

表2 HSOS 的诊断标准

治疗

所有疑诊患者均应停止服用含PA的植物。对症支持治疗是PA-HSOS的基础治疗方案，包括保肝、利尿、改善微循环等。腹水严重且药物治疗无效时，可考虑腹腔置管引流；当液体潴留和严重肾功能下降时，需要进行血液透析或血液滤过。合并多脏器衰竭的患者应转入监护病房。急性期/亚急性期在排除禁忌证情况下，可给予抗凝治疗。内科治疗效果不佳者，可行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压。对于合并肝衰竭内科治疗不佳的患者，可考虑行肝移植。