湖南日报全媒体记者 周倜
“我们鼓励行业内专家和知情人士积极举报，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，促进内部监督、行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。”今天，湖南省医疗保障局公布了6起欺诈骗保典型案例。
郴州市永兴县芝林堂大药房等6家药店欺诈骗保案
【案例梗概】2024年10月，接群众举报线索，郴州市医保局对永兴县芝林堂大药房、永兴县芝林堂大药房（便江店）、永兴县柏林民康大药房、永兴县佑安大药房、永兴县为民大药房（教师新村店）、永兴县为民大药房（樟树店）6家药店进行了核查，发现这6家药店存在伪造处方套刷门诊慢特病待遇骗取医保基金的行为。
一是伪造处方、套取门诊慢特病统筹基金。药店通过伪造门诊慢特病患者购买药品记录，套取医保支付报销额度。
二是患者个人自付费用违规使用医保基金支付。药店将门诊慢特病患者医保支付报销待遇进行虚假登记，未支付个人自付费用。
三是药品进、销、存不相符。通过核对药品进货单据、系统入库记录以及现场货架药品，发现药店在售部分药品的厂家、品牌和规格与记录不符；调阅药店管理系统，发现人为修改药品库存数据记录，用以冲抵套刷门诊慢特病药品销售记录。
四是超医保限定支付范围用药，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。
经统计，6家药店自2022年1月1日至2024年9月30日，违规套刷9025人次，套刷医保基金1413.25万元，其中涉嫌骗取医保基金423.97万元。
【处理结果】①解除6家药店医保服务协议。②追回医保基金423.97万元。③对全县2021年以来门诊慢特病患者申报资料进行了复核审查，清退不符合要求2582人。④将相关违纪线索移交纪检监察机关处理，将6家药店涉嫌骗保线索移送公安机关处理。
永州市零陵区石山脚街道西塘观村卫生室骗取医保基金案
【案例梗概】2023年6月，零陵区医疗保障局接到群众举报线索，反映零陵区石山脚街道西塘观村卫生室存在“患者未就医，产生了医保报销记录”问题。经查，2022年6月25日至2023年8月4日，该村卫生室存在伪造医学文书、虚构医药服务项目等骗取医保基金行为，涉及医保人次为1471人次，违规金额70570.38元，骗取医保基金55681.12元。
【处理结果】①责令该村卫生室改正违法行为，暂停医保服务协议。②追回医保基金55681.12元。③将有关案件线索移送当地公安机关。2024年11月，零陵区人民检察院提起公诉。目前，零陵区人民法院正在审理中。
常德市汉寿县仁医堂大药房骗取医保基金案
【案例梗概】2024年9月，常德市汉寿县医保局通过与县人社局社保数据比对发现，袁某于2023年10月去世后仍“享受”门诊慢特病待遇。经过医保部门、公安部门联合调查，袁某是肾移植术后患者，申请了器官移植后抗排异治疗门诊慢特病待遇，袁某去世后，其丈夫李某串通汉寿县仁医堂大药房，通过伪造购药单、发票等，联合骗取医保基金35000元，违法所得由双方平分。
【处理结果】①追回被骗取医保基金35000元。②解除该药店医保服务协议。③将相关线索移送当地公安机关，汉寿县公安局以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某、汉寿县仁医堂大药房负责人匡某依法采取刑事强制措施，案件尚在侦办中。
湘潭市湘潭县排头乡卫生院骗取医保基金案
【案例梗概】2024年5月，经现场检查，湘潭县排头乡卫生院存在以下违法违规使用医保基金问题：一是虚构医药服务项目，收取“血浆粘度测定”费用，未开展检验；医嘱开具自设项目“全自动血流变分析”，将其配成可报销的“全血粘度测定”收费且无检验结果。二是超标准收费，乙肝三对共六项，只出具五项检验结果。三是过度诊疗，将可门诊治疗患者收治住院。四是过度检查，无指征行血清肌钙蛋白Ⅰ测定。造成医保基金损失共计65073.7元。
【处理结果】①责令整改。②上述基金损失予以拒付。③对超标准收费、过度诊疗、过度检查造成的基金损失处1.5倍罚款，对虚构医药服务项目造成的基金损失处3倍罚款，罚金共计141575.52元。同时，将该案相关责任人移交纪委监委，目前湘潭县纪委监委已对相关责任人进行立案调查。
衡阳市华新慈顺堂药房骗取医保基金案
【案例梗概】根据协查线索，衡阳市医保局2024年11月27日至29日对衡阳市华新慈顺堂药房进行检查，发现该药房存在他克莫司、吗替麦考酚酯胶囊、百令胶囊药品无“进销存”记录，患者购药资料保存不完整，违规开处方，串换药品，开空单销售药品，虚开发票问题，涉及医保基金85104.38元。
【处理结果】①追回医保基金85104.38元。②解除该药房医保服务协议并全额扣除2024年度医保预留金。③医保部门正在依法依规进行行政处罚。
益阳市第五人民医院违规使用医保基金案
【案例梗概】2024年10月，经益阳市医疗保障局调查，益阳市第五人民医院在2022年1月1日至2023年12月31日期间存在超标准收费、重复收费等违规行为，导致医保基金损失123882元。
【处理结果】①约谈涉事医疗机构负责人，责令整改。②追回违规使用的医保基金123882元，并处违规金额1.5倍罚款计185823元。③将违纪线索移交纪检监察机关处理。
（一审：周倜；二审：段涵敏；三审：杨又华）