【李苏宜】肿瘤患者常见“多病症共存”

恶性肿瘤患者同时罹患其他疾病或脏器损伤发生的现象临床并不少见，来自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应、老年耦合疾病。肿瘤可对患者产生营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等多种伤害；而手术、放化疗致消化道功能障碍、组织器官放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损。由于肿瘤患者老年人多见，多存在心脑血管疾病、神经系统及精神疾患、消化系统疾患、内分泌疾患等慢性病，肿瘤患者多疾病共存的现象充斥在整个治疗、康复全过程。多数“多病症共存”患者治疗难度大，尤其是在多线治疗阶段。多药联合应用，5种以上药物同时应用，机体内部药物代谢和疗效发挥就会变得极其复杂。临床表现多样复杂，产生原因多样，作用方式复杂。难以预防，容易误诊，漏诊。且似乎遵循“量变到质变”的演转归方式，患者可以从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防，预测难度大。“共生疾病”本身还会带来相应的并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。目前，无相应的多种疾病背景下肿瘤患者专科临床指南遵循。

评估策略：对肿瘤患者行医学、心理和功能多项目、多维度鉴定的诊断过程。据此提出维持或改善功能状态的处理方法，对维持肿瘤患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量起到重要作用。目标人群是有多种慢性疾病，肿瘤疾病和抗肿瘤治疗导致多种损伤或综合征，伴不同程度功能损害的肿瘤患者，临危患者不适合。实施者涉及多学科团队，包括肿瘤科医生、营养医师及营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等。必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。

肌肉减少状况的评估： 相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index，RSMI）= 四肢骨骼肌含量（ASM）/身高（m2） RSMI=ASM（kg）/ 身高（m2）；男性<7.0kg/m2，女性<5.8kg/m2来判定为少肌症。三个方面评价：骨骼肌质量的测定：CT/MRI/双能X线吸收/体成分仪；骨骼肌肌力：握力；骨骼肌运动功能：4米步速测。肌肉减少30％将影响肌肉的正常功能，可出现肌肉松弛、皮肤皱褶增多、体重下降、身体虚弱、抵抗力下降等症状。肌量减少意味着机体虚弱、活动能力和自理能力下降，跌倒和骨折的风险增加；肌少症伴发其他健康问题，如肠道蠕动功能减低、盆底肌群肌无力；呼吸肌功能障碍增加呼吸衰竭和吸人性肺炎风险；咀嚼肌力下降和吞咽功能障碍，与营养不足的发生直接相关；易发生感染等多方面的并发疾病。需要运用营养治疗的方法补充能量和蛋白质量以及其它微量营养素，同时运用运动疗法进行增加阻抗运动和有氧运动，还要运用促蛋白质合成的药物治疗，包括肌酸应用，抗炎，合成类激素应用等。

综合评估：老年医学用“衰弱症(Frailty)”概念来描述老年人健康储备下降，处于疾病易感状态，衰弱症是一种综合征，与病态或残障并非同义。为更好说明“多病共存”肿瘤患者综合状况，考虑引入此概念。体重丢失，自报耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力强度受限５项中大于等于３项标准者，即符合诊断。肿瘤疾病的慢性炎症、免疫损伤、神经内分泌失调、异常代谢状态、抗肿瘤治疗副反应以及耦合疾病均可导致衰弱症发生。了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态，尽早干预，提高生活质量，降低死亡率。临床表现为：步行速度减慢：步行速度减慢预示患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其与衰弱综合征患者病残程度高度相关，被认为是衰弱症的高度预测标志；认知程度水平下降：目前研究表明认知水平下降与衰弱症确有关联；不良的营养状况；激素水平紊乱；抑郁状态。据肿瘤患者衰弱症不同发生机制，采取相应的干预方式，肿瘤患者衰弱症可以有效减缓进展速度，甚至治得以逆转的。措施包括采用不同的生活方式，保持持续运动习惯，补充热量、蛋白质以及微量营养素等。

常见症状：

①阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等；

②疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛；

③溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛；

④出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止；

⑤其他如骨肿瘤可导致病理性骨折，肺癌可引起胸水；肝癌可引起腹水；

⑥深静脉血栓栓塞综合征；

⑦肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动；

⑧压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫；

⑨癌性恶液质暨电解质紊乱等代谢失常状态。

脏器功能不全：消化道及消化腺体恶性肿瘤根治术后致消化道功能不全；乳腺癌根治术后导致患侧上肢活动度受限；胸部肿瘤根治术后呼吸功能的受损；放射性颞颌关节受损、肺组织受损、消化道损伤；放射性骨盆骨髓纤维化；肢体恶性肿瘤术后致肢体残缺；化疗致心脏、肝脏、骨髓等重要脏器功能不全；脑组织、脊髓椎体肿瘤病灶引起/或抗肿瘤治疗所致的运动、平衡能力受损。营养不良相关疾病：因肿瘤疾病和/或抗肿瘤治疗致进食不能/受限，发生的不伴代谢分解异常的消瘦（热量-蛋白质缺乏性营养不良）。进食不能/受限不明显，因肿瘤疾病致伴代谢分解异常消瘦（恶液质）。常见疾病：胃癌及胃食管结合部癌、胰腺癌、食管癌、晚期肝癌，以及癌性机械性慢性肠梗阻。头颈部肿瘤放疗后，以及其他晚期恶性肿瘤的恶病质状态。