非常荣幸与大家交流免疫接种的价值以及多病共防共管的话题。
柳叶刀研究显示，2020-2021年，新冠大流行期间直接由新冠引起的死亡和间接由与大流行相关的其他社会、经济或行为变化引起的超额死亡约1590万人。
在新冠大流行中观察到，除了新冠感染的直接作用之外，其对慢病和共病人群产生了超额疾病负担。新冠应对中，公共卫生措施降低了新冠大流行对全人群的健康危害，远程医疗和数字健康等新技术助力慢病人群的有效便捷管理，提升养老院和长期照护机构等关键场所感染防控能力。[1]
我们应该从新冠大流行中汲取经验，未来应该做好传染病及慢病防控体系建设，包括加强卫生体系建设，提高人群健康照护能力，建立平急转换机制，优化卫生资源分配，倡行多部门协作和医防协同，推动疾病防治实践转变。[1]
新冠对其他呼吸道疾病的影响，《Nature Reviews Microbiology》于2022年10月的一篇文章指出，从2020年3月开始，新冠病毒之外的其他病原体的流行与实施非药物干预措施的关系。[2]
新冠和其他呼吸道病毒在新冠疫情不同防控阶段流行趋势不同，特别是流感病毒、RSV、鼻病毒和呼吸道肠病毒感染发生的变化；鼻病毒和呼吸道肠道病毒的病例数在大流行开始时下降，尽管实施了社区干预措施，病毒的流行持续存在；流感、RSV、普通冠状病毒、人类副流感病毒、人类偏肺病毒的病例数在实施非药物干预措施时均显著降低，随着措施解除，这些病毒流行迅速反弹。[2]
我国在2023年启动了急性呼吸道传染病的哨点监测，该监测针对门急诊就诊的流感样病例和住院的严重急性呼吸道感染病例。除了流感病毒和新冠病毒之外，还检测其他8种呼吸道病毒和肺炎支原体，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、普通冠状病毒、博卡病毒和肠道病毒等。
这两张图上图展示了门急诊就诊的流感样病例中的各种呼吸道病毒和肺炎支原体的情况。可观察到各种病原体实际上处于交替流行的状态。虽然新冠病毒目前流行情况较低，但是流感病毒活动近几周持续增加。
在住院的严重急性呼吸道感染病例中，我们观察到了类似的趋势。流感病毒的检测阳性率持续上升，表明流感活动正在加剧。因此，今年的流感季节比往年稍晚开始。近年来，流感的流行模式发生了变化，去年我们经历了多轮流感的暴发，并且流感在冬春季的流行期异常漫长，导致了更多人的感染。尽管今年流感的开始时间较晚，但流感活动的增速之快令人担忧，这提示我们应更加重视流感的预防和控制工作。
基于此，我们需要全面考虑如何应对呼吸道传染病在季节性高峰期的高发和流行。从三方面着手，要优化监测、防控与免疫策略，应对呼吸道传染病流行。加强机制和技术研究、构建综合监测预警体系；完善疫苗策略及接种服务、提升居民接种意愿；强化医防协同融合措施、实现多病共防共管。
一、加强机制和技术研究，构建综合监测预警体系
首先是构建综合监测预警体系，应加强机制和相关技术的研究。目前无论世界卫生组织（WHO）还是各国都开始从单一监测转变为多疾病综合监测。我国也启动了综合监测和哨点监测项目。
其他新业态，包括检测模式。例如我国已上线了面向消费者的不同平台。采用居家采样并送至平台进行检测，几小时内就能反馈结果。对2023年某平台数据进行初步分析，通过对居家采样症状较轻的病例，能看到各种病原的变化情况和构成情况，这些变化可以为我国的监测系统提供补充。[3]
运行一年时间，我们观察到不同地区，例如华北三个城市相互存在几种病原体，从2023年8月份到今年10月份交替流行，肺炎支原体、甲流、乙流新冠鼻病毒，新冠和肺炎支原体的流行又相互影响。在华东城市，甲流、乙流、新冠病毒反复交替流行，而在华南城市则是肺支、甲流、腺病毒、新冠、甲流、新冠病毒。流行强度在不同地方有所差异，高发时间也有所不同。这表明我国不同区域的呼吸道病原呈现差异性流行特点。我们可以通过补充监测模式便捷地观测呼吸道病原情况。
对监测预警进行了比较，DTC是面向消费者式的多病原检测，与传统流感检测数据进行对比。上门采样的检测结果能够更早地发现疾病的波动或者流行，尤其在流行早期，检测情况应该能够更敏感地发现。
第二方面，对监测预警方法进行了探索。我们通过整合网络搜索数据，建立了多输出模型，实现对省级和重点城市的地市级流感风险预警，可以对未来1-2周流感样病例的变化、流感检测阳性率以及分型进行精准预测。
本研究整合了网络搜索数据和传统监测数据，采用创新的特征工程方法，开发了多输出模型，实现了对31个省和27个省会城市流感核心指标未来1-3周的预测。该模型显著提升了流感预测在时空维度上的准确性。我们建立了流感智能预警分析系统。未来我们希望以互联网大数据和传统监测数据为基础，不断优化，最终实现实时监测和风险评估分析功能。随着功能的成熟，我们也希望对公众具有参考作用。
我们还关注动物流感的情况。近几年全球高致病禽流感H5N1形势严峻，不仅2024年高发，2018年以来动物疫情在欧洲和北美非常活跃，亚洲的部分国家和地区也高发。到了2024年，突然在北美，尤其是美国的奶牛感染出现动物传染人的现象。目前病例数持续增加，加州已经宣布进入紧急状态，并且加强对未来疫苗和其他防控措施的研究。[4]
不断进展的禽流感疫情提示，虽然目前禽流感疫情评估传播人类的风险较低，但病毒已经在哺乳动物中感染人类，并且提示正在适应哺乳动物。我们应该持续关注H5N1的情况。需要关注多种数据来源的重症情况，尤其是出现重症病例肺炎病例的聚集性增加。[5-8]
经国务院批准，国家疾控局、国家卫生健康委等九部委印发了《指导意见》，要求通过完善体制机制、多渠道监测、智慧信息平台建设和能力提升，构建传染病智慧化多点触发监测预警体系，提升疫情早期发现和科学防控能力印发指导意见。这是我国未来建立监测预警体系的顶层设计文件，并且在各个方面进行了部署。
尤其是数据来源方面，除传统医疗机构的数据就诊外，疾病报告数据包括症状体征等，未来国家已经部署通过前置软件采集相关医院的实验室检测数据和药房数据。未来更应关注就诊之前，通过相关疾病数据和社会感知数据，包括学校缺课数据、单位缺勤数据、线下药房和网络购药数据、互联网检索数据等。这些数据与疫情疾病活动强度相关，我们称之为社会感知数据。未来大数据、互联网信息技术为多元数据的获取、标准化、整合提供了可能性。同时为多点触发，在不同时间节点发出预警信号，识别异常提供了可能性。
二、完善疫苗策略及接种服务，提升居民接种意愿
第二个方面特别强调如何完善疫苗的策略和接种服务，提升居民的接种意愿。
重视免疫接种的价值。一是预防病原体感染和减少疾病发生，其中关键是预防病原体感染及疾病发生、有效预防感染病原体有关的癌症、应急接种可控制传染病暴发的规模；二是能够减少残疾、重症和死亡，提高人群健康水平和人均期望寿命；三是减少抗微生物药物使用和耐药性；四是促进公共卫生服务公平性。[9]
近两年进行了两项研究，以评估接种流感疫苗预防急性心血管事件的效果。第一项研究是分析北京电子医疗记录和流感疫苗接种数据，探讨流感疫苗预防急性心血管事件的效果。方法是2016-2018年接种流感疫苗并在两年内至少经历一次急性心血管事件的1647名参与者，自身对照病例系列设计。结果显示：接种疫苗后29至365天内，急性心血管事件的风险为基线水平的0.76倍（RI 0.76, 95% CI 0.68-0.84）。疫苗保护效果在年轻参与者和无心血管疾病史的参与者中更为显著。[10] 接种流感疫苗后，对急性心血管事件的保护效果降低了24%，这是一种干预措施，对心血管事件的保护效果非常可观。这也是我们关注感染与慢性病的关系，以及如何从感染预防的角度控制和管理慢性病的例子。
第二项研究目的是探究流感疫苗对降低全因死亡、心血管死亡风险的潜在效果。数据来源是2005-2018年美国国家健康访谈调查数据、死因数据。研究结果：自身对照病例系列设计（self-controlled case series, SCCS）：在接种疫苗后5-28周内，疫苗接种可降低46%的全因死亡和43%的心血管疾病死亡风险；匹配的病例对照设计：接种流感疫苗的人发生死亡的风险是不接种的0.74倍，发生心血管死亡的风险是不接种的0.64倍。[11]
这两个研究实际上是为我们接种流感疫苗对慢性病和心血管事件发生的效果，为我国流感预防效果的评估增加了新证据。
即使如此，临床医生对疫苗的效果、安全性等认识仍不充分或存在误区。来自呼吸界的调查数据显示，1697名医务人员中，2020-2021季节接种流感疫苗比率为43.7%；2021-2022季节接种流感疫苗比率为35.4%；22%医务人员报告其机构免费接种。[12] 换言之，实际上大部分医疗机构还没有对医务人员的疫苗进行免费接种，存在阻碍医务人员接种流感疫苗的因素就是便利问题、信心问题和过度自满问题。
三、强化医防协同融合措施，实现多病共防共管
如何应对不确定的新发传染病？我们需要研发更好、更快的工具。比如，新型疫苗研发、监管与应用。通用广谱疫苗、mRNA疫苗、多联多价疫苗、佐剂疫苗，快速研发、临床试验、审批监管的机制；比如，创新药物：广谱抗病毒药物、小分子药物、老药新用策略；比如，新型检测技术：快速便捷的PCR技术（等温扩增、微流体芯片）、多病原集成化检测；可穿戴设备；移动便携式检测。
目前的快速检测，采用微流体芯片技术可以缩短反应时间，减少检测所需的样本量。多重检测技术同时检测多种传染病（如流感、COVID-19、RSV等），简化检测流程，提高效率，降低成本。
以不变应万变：医疗卫生应急体系建设和能力提升。以急性新发突发呼吸道传染病应对准备为导向，应急法律法规、预案、政策建立；传染病监测预警、仿真模拟能力；平急转换、医药储备机制、辅助决策技术；人才培养、队伍建设等。
针对免疫服务方面，我们联合流行病学、免疫规划、疾病控制、呼吸与危重症、感染病等方面40余位专家，基于国际经验、实际调研分析及研讨，形成了《建立和完善医疗机构成人预防接种服务体系建设专家共识》。《共识》从五个方面阐述建议：
（一）完善成人预防接种服务体系政策，规范管理评估工作。目前我认为应该让各个部门发挥联合作用，例如公共卫生机构、学术团体和科研院所可以充分发挥智库作用鼓励创新，提出可行措施并且推广复制经验。对于卫生健康疾病预防控制部门而言，应该制定预防金融体系的政策标准，提高技术指导和管理依据。
这里的技术标准和政策标准主要针对成人预防接种服务体系，尤其是医疗机构设置的预防接种门诊。这与常规的儿童免疫规划门诊有所不同，我认为这值得探讨，政策应让医疗机构更有积极性参与到预防接种服务中。
（二）探索激励保障机制，提升服务提供的积极性。探索建立激励和管理机制，机构管理和个人绩效评价中作为加分奖励项目。促进预防接种服务体系和人员队伍建设，提升其履行公共卫生职责的积极性。借鉴各地做法，将非免疫规划疫苗接种工作纳入基本公共卫生项目范围，与免疫规划疫苗、慢病管理、全科门诊等进行当量测算。将医务人员参与预防接种工作纳入考核和评价体系，给与相应资源支持，更好地推动体系建设和完善。
（三）医疗机构与疾控机构优势互补，创新预防接种的医防协同措施。医疗机构和疾控机构应发挥各自优势，进行优势互补，创新医防协同措施，包括在信息互联互通、业务指导培训能力焦虑以及联合检查评估方面。
（四）提升医务人员业务能力，发挥示范和倡导作用。我们应该提升医务人员对传染病和疫苗可预防疾病的认识，尤其是鼓励医务人员在临床诊疗过程中针对就诊患者开展接种评估，推荐高危人群接种疫苗。
（五）鼓励社会各界参与，形成共建共享新机制。各部门、机构、应用单位应加强协同，强化管理机制创新，优化流程，形成“产学研用管”融合共通的新机制，实现政策、体系、数据的共建共享，提升疫苗应用、效果评价、政策优化工作的效率。
积极探索疫苗处方实施路径。在疫苗处方试点过程中，我们注意到开具疫苗处方的科室可以包括发热门诊、呼吸内科、急诊、重症医学科、感染科、全科门诊。对于成人常见的疫苗可以有流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗、乙肝疫苗。未来还有老年人可用的RSV疫苗等，这是我们未来可以探索的地方。
最后，医生和医务人员在提升健康素养方面具有很多优势。2024年，国家卫生健康委发布了中国公民健康素养基本知识技能的2024版，即健康素养66条。目前国家卫生健康委已经实施三年提升健康素养的行动。2023年我国居民的健康素养平均素养仅为29.7分，仍然有很大的提升空间。最近国家卫生健康委和教育部印发通知强调将健康素养66条纳入学校的健康教育，例如8个融入，如何将体育教育、健康课程、教师培训、校园环境和家长课堂等融入其中，这些都是健康素养提升的重要和有效方式。未来医疗机构和医务人员应该重视健康科普工作，积极探索科普方式，传播健康知识，助力居民健康素养的提升。
专家介绍
冯录召
中国医学科学院北京协和医学院研究员，博士生导师，群医学及公共卫生学院副院长，病原体感染防控教育部重点实验室副主任。兼任WHO新型流感疫苗全方位价值评估咨询组专家、国家健康科普专家库首批成员、第一届国家疾病预防控制标准委员会传染病标准专业委员会委员、中华预防医学会旅行卫生专业委员会主任委员、中国医药卫生文化协会疫苗与健康分会会长、北京预防医学会副会长。
本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢冯录召教授的审阅修改！
* 感谢罗氏抗感染治疗领域的大力支持！
本文完
责编：Jerry