2020年全球癌症统计数据显示，结直肠癌和胃癌分别位居我国肿瘤发病率的第2位和第3位。消化道肿瘤占新增恶性肿瘤病例超过25%，死亡病例超过30%，因此早期诊断和早期治疗对于消化道肿瘤患者的临床预后十分关键。
随着内镜技术的不断发展，消化道早癌的治疗已由外科手术逐渐被内镜下治疗所取代。内镜黏膜下剥离术（ESD）已经逐渐成为消化道早癌及癌前病变的一线治疗方法，在临床中发挥了重要作用。但其造成的并发症也不容忽视，本期“消化界”邀请了郑州大学第一附属医院消化内科贺德志教授介绍《消化道早癌ESD并发症分析》。
ESD已成为治疗胃癌、食管癌及结直肠早癌的标准手术方法，并已获得广泛认可，这得益于近20年来的发展。ESD的整块切除率、完全切除率以及治愈性切除率均在稳步提升。大量循证医学证据也证实了ESD在治疗消化道早癌方面的安全性、可靠性和有效性，这一点正逐渐得到更多专家的认同。尽管ESD其发展已有多年，但早期仍伴随着诸多并发症，给临床实践带来挑战。然而，随着时间的推移，许多常见的并发症，如出血、穿孔、狭窄等，以及一些不常见的并发症，已逐渐得到解决或有效控制。
出血作为ESD术中和术后常见的并发症之一，可分为术中急性出血和术后迟发性出血。术中出血的发生率较高，据数据显示，其范围在22.6%-90.6%之间。尽管术中出血难以避免，但通常不会引起过度担忧，因为黏膜下剥离或瘤体剥离过程中，尤其是胃食管连接部和贲门胃底等血管丰富区域，难免会遇到血管。若发生小动脉急性大量出血，只要视野未丢失，通过变换患者体位，通常可以进行有效的术中止血。术中急性出血的预防措施包括使用冰盐水或加用去甲肾上腺素冲洗手术创面，以及在剥离过程中使用肾上腺素使血管收缩，降低出血风险。保持视野清晰是预防出血的关键，例如，能够辨识出比刀头粗的血管或搏动性血管时，使用刀头电凝止血往往无效，此时需更换止血钳电凝进行预防性止血，以减少出血风险。对于术中切断的小动脉，一旦飙血，应迅速使用电凝钳夹闭进行电凝，确保视野清晰，通常不会出现大问题。术后迟发性出血的发生率在3.1%-15.6%之间，尽管发生率较低，但偶尔也会导致半夜紧急胃镜检查。术后迟发性出血有时难以预防，尽管术中处理得当，创面处理良好，仍可能发生。胃ESD术后迟发性出血的风险因素包括切除标本直径＞40mm、肿瘤直径＞20mm、服用抗栓药物（尤其是＞2种抗栓药物）、平坦/凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析以及操作时间长（＞60min）。贺教授也通过两例行ESD术后出血患者的病例处理说明了手术剥离范围较大（＞40mm）是ESD术后出血的显著危险因素。其他常见迟发性出血因素包括使用抗血小板药物、抗凝药物、类固醇和非甾体抗炎药物。慢性肾病长期透析的患者也是ESD术后迟发性出血的一个独立危险因素。操作时间长、病灶大、位置不佳、血管丰富等因素也会增加术后迟发性出血的风险。因此，对于上述患者，在处理创面时，应不惜花费更多时间进行彻底处理，如喷洒凝血酶或凝胶，术后留置胃管，密切观察随访，以降低迟发性出血的发生率。人工溃疡延迟愈合的危险因素还包括术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病。通过建立包括患者和内镜因素的预测出血风险评分体系模型，可以预测胃ESD后的出血倾向；基于该预测模型，内镜医生可以调整治疗计划，如延迟入院或抗栓药物使用安排，用于治疗计划的指导。对于评分高的患者，可能需要更多的术前准备，术后更密切的随访以及术后抑酸药的更强应用和黏膜保护剂的联合应用等治疗措施来降低术后出血的发生风险。一旦发生术后延迟出血，常用的处理方法包括电凝钳、硬化剂或金属夹。在谈到二次内镜检查对预防ESD迟发性出血是否有效的问题时，贺教授通过一项纳入441例行ESD治疗早期胃癌患者的研究进行了解答，二次胃镜检查对延迟出血的发生几乎无作用。对于ESD术后延迟出血需再次内镜止血联合药物治疗，早期迟发性出血即溃疡面尚松软时，可用止血夹或电止血钳止血；晚期迟发性止血即溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止血；药物止血时术后使用止血药物和足量的质子泵抑制剂（PPI）。围手术期的用药对于降低出血风险至关重要。胃ESD围手术期用药可以为术者提供最佳的手术操作环境、防治并发症、保障操作安全并促进人工溃疡愈合，用药种类主要包括祛泡剂、黏液祛除剂、解痉药、抑酸药、黏膜保护剂、抗菌药物等。多项权威指南共识推荐PPI用于ESD术后治疗，强效应用PPI使PH值维持到中性环境，能够减少出血的发生，并且提高溃疡的愈合。对于伴有高危因素的ESD/EMR患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂，对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长其住院时间，伴有人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病的患者，建议至少接受8周的PPI治疗，并可酌情增加PPI用量或应用抑酸效果更强的P-CAB类药物、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。药物治疗与黏膜保护剂以及PPI之间存在一定的协同效应。在医源性溃疡的治疗中，需要重视黏膜保护剂的作用，抑酸药物与黏膜保护剂的结合使用，可以产生1+1＞2的效果。在上消化道黏膜损伤，如内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后的治疗中，使用PPI以预防出血并促进人工溃疡愈合，是符合临床指南及规范的。术后4至8周内，推荐正规使用PPI治疗能获得良好效果。此外，结合胃黏膜保护剂的使用，其医源性溃疡愈合率显著高于单独使用PPI。聚普瑞锌是一种兼有外源保护和内源修复双重作用的黏膜保护剂。通过特异性粘附并渗透至损伤部位，可以直接促进创口的愈合，提高IGF、HSP表达促进组织修复。膜稳定、促黏液的作用和抗氧化及炎症可增强黏膜保护，并且可抑制幽门螺杆的菌脲酶活性及增殖，三者协同作用治愈溃疡。在术后患者开始进食时，建议患者口服外源性黏膜保护剂例如凝胶状的黏膜保护剂，以直接覆盖在创面上。在黏膜恢复期，可以使用内源性黏膜保护剂，以直接促进胃黏膜血流量、抑制前列腺素合成，从而促进胃黏膜修复。不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物，对于感染风险高的患者，可酌情使用抗生素。贺教授介绍到，在医源性溃疡的黏膜愈合过程中，期望实现的是组织学上的修复，即通过原始黏膜上皮的替代来完成修复，而非依赖于纤维结缔组织的修复。由于纤维结缔组织内部血管密度不足，其黏膜的自我修复能力不及正常黏膜，溃疡易于复发。国内多项研究显示，对于ESD人工溃疡，聚普瑞锌减少基底凸起，联合PPI可加速溃疡愈合，提高愈合质量。在一项涉及163例在接受ESD术后患者的随机对照研究中，一组仅接受抑酸药物兰索拉唑治疗，而另一组则同时接受抑酸和胃黏膜保护剂治疗。在ESD术后两个月，对患者的溃疡愈合情况进行了内镜下评估，发现组间的差异较为明显。一项来自日本的研究也比较了ESD术后使用兰索拉唑与兰索拉唑加上聚普瑞锌的效果。两个月后的评估结果显示，单用PPI组溃疡基底凸起的发生率为20.7%，而加用聚普瑞锌后，这一比例降低至1.3%，表明大多数患者的症状得到了显著改善，有明显的统计学意义。愈合评分方面，联合使用聚普瑞锌的患者也明显优于单用PPI的患者。这些结论均提示，在ESD术后联合使用聚普瑞锌可以显著提高黏膜的愈合质量，从而降低溃疡出血的风险。
常用内镜下止血方法分为机械止血、热凝止血和药物局部注射三种，内镜下止血起效迅速、疗效确切，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。止血夹机械治疗出血性溃疡可以减少对组织的损伤，因此更适合用于接受抗凝治疗的病人以及因再出血行内镜下止血的病人，这也得到了ESGE指南推荐。对于出血性溃疡，止血夹优于注射治疗，也推荐单独使用止血夹或联合使用注射与热凝治疗溃疡出血。贺教授也特别提到，在纤维化的溃疡基底面释放夹子相对比较困难，因此需要选用夹闭力强的止血夹或电凝钳对吻合口的部位进行止血。
在ESD术后的并发症中，穿孔位居第二。实际上，某些穿孔是手术过程中必须主动实施的。例如，当楔形瘤体深入腹腔和浆膜层时，若不通过穿孔剥离，便无法彻底移除瘤体。因为临床上拥有多样化的夹子，包括大夹和小夹。在使用一个大夹固定后，再用小夹闭合穿孔处，以确保手术的完整性。而对于十二指肠球降交界腺瘤EMR术后穿孔的荷包缝合术止血夹应用及结肠息肉ESD术后穿孔止血夹夹闭问题，贺教授也进行了详细的阐述。
第三种ESD术后主要并发症为狭窄。就胃部而言，狭窄并不构成严重威胁。然而，若发生在贲门、胃底或幽门前区，狭窄可能导致某些功能障碍，例如吞咽困难或胃排空受阻。食管环周或累及范围＞75%管周的食管早期病变行ESD术后狭窄风险可达到88%-100%。ESD术后狭窄主要是与损伤引起的深层溃疡和炎症诱发的胶原纤维形成、星形肌成纤维细胞迁移增殖、平滑肌细胞纤维转化有关。其切除病变的范围和深度是术后狭窄的独立危险因子。
食管环周黏膜剥离技术，尽管在技术层面并无难题，但普遍受到医生和患者的抵触。原因在于，完成该手术后，患者需经历十次甚至更多次的扩张治疗，这不仅令患者不满，也给医生带来了重复劳动的困扰。因此，即便内镜剥离技术可行，对于某些食管全环周早期癌症，医生们仍倾向于将其交由外科处理。众所周知，食管环周黏膜剥离后易发生狭窄，但若保留四分之一的黏膜，则可避免此并发症。贺教授介绍了他独到的经验：在黏膜桥消失的情况下，采取措施构建新的黏膜桥，通过从其他部位移植正常黏膜，从而达到预防狭窄的目的。并提到《自体黏膜移植预防早期食管癌近环周内镜下黏膜剥离术后食管狭窄的疗效观察》一文已在《中华医学杂志》上发表，文章详细介绍了术前准备、手术操作及术后处理，包括激素和抗生素的应用等，感兴趣的同道可以参考。
内镜技术从早期内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜分片切除术（EPMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜膜下肿瘤挖除术（ESE）、内镜下经隧道切除术（STER）、经口内镜下肌切开术（POEM）、再到内镜下全层切除术（EFR）。当前内镜技术的应用已从黏膜层拓展至浆膜层。对于腹腔纵膈内的肿物，通过自然腔道进行切除已成为国内广泛实施的手术方式。
随着技术的不断进步和器械的持续发展，内镜的应用范围得以扩大，越来越多曾经需要通过外科手术处理的病例，现在可以通过内镜进行替代治疗。此外，内镜治疗具有费用较低、创伤较小的优势，因此，它不仅代表了目前治疗的趋势，而且预示着未来治疗将更加倾向于微创化，以实现有效的治疗效果。