“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项行动情况通报！

巴彦淖尔市医保基金使用专项检查组于2024年11月25日—12月13日对临河区金川街道办事处社区卫生服务中心、临河区车站街道办事处社区卫生服务中心、临河区东环街道办事处社区卫生服务中心、临河区西环街道办事处社区卫生服务中心、临河区永康医院开展专项检查，重点检查2022年1月-2024年10月定点医疗机构门诊、住院医保基金结算情况。

一、检查中存在的问题

（一）临河区金川街道办事处社区卫生服务中心

经查，该中心主要存在如下问题:

一是过度检查。如开展“C-反应蛋白(CRP)测定”同时收取“超敏C反应蛋白(hs-CRP)测定”费用。二是超标准收费。如“全血细胞计数+5分类检测”报告均不足33项。三是超执业范围。如该院无蒙医资质医师开展蒙医“走罐疗法”“穴位贴敷疗法”“温针灸法”“玻璃罐疗法”“舌下放血疗法”“皮肤放血疗法”“五味甘露药浴疗法”“穴位贴敷疗法”。四是重复收费。如“阴道灌洗上药”同时收取“阴道冲洗”。

该中心还存在超医保限制用药、违反诊疗规范等违规问题。

（二）临河区车站街道办事处社区卫生服务中心

经查，该中心主要存在如下问题:

一是多收费。如“特殊手法针刺”病历中无相关记录，收费大于住院天数。二是过度检查。如“肝胆胰脾彩色多普勒超声检查”作为入院常规检查项目。三是串换收费。如医嘱为甲功五项，收费为“促甲状腺激素(TSH)测定”“抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)测定”“抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)测定”“游离甲状腺素(FT4)测定”“游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定”，检测结果无“抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)测定”“抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)测定”检测值。

该中心还存在超医保支付范围、超执业资质等违规问题。

（三）临河区东环街道办事处社区卫生服务中心

经查，该中心主要存在如下问题:

一是过度检查。如住院患者将“肝胆胰脾彩色多普勒超声检查（加双肾）”作为普查项目。二是超执业范围。该院无蒙医资质开具“体针针刺法”。

该中心还存在违反诊疗规范等违规问题。

（四）临河区西环街道办事处社区卫生服务中心

经查，该中心主要存在如下问题:

一是违反诊疗规范。如无创面开展“贴敷治疗”。二是过度检查。如“肝胆胰脾彩色多普勒超声检查（增加双肾检查）”作为入院常规检查。三是超医保支付范围。如成人开儿童药并用医保进行统筹结算。

该中心还存在多收费、项目串换等违规问题。

（五）临河区永康医院

经查，该院主要存在如下问题:

一是过度治疗。如非血液病患者开具“血小板分离单采治疗” 。二是违反诊疗规范。如将特定电磁波(TOP)辐射器收取“磁热治疗”。三是超执业范围。如该院无蒙医资质开展蒙医项目如：“踝关节脱位手法整复术”“关节扭伤整复术。

该院还存在多收费、项目串换等违规问题。

二、处理

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《巴彦淖尔市临河区医疗保障定点医疗机构服务协议》的相关规定，约谈医院主要负责人，追回违规使用医保基金，限期整改全部问题。在临河区医疗保障局公众平台予以曝光。对相关问题移交临河区卫健委。

其他各定点医疗机构要引以为戒，针对检查中发现的违规问题，逐条梳理，举一反三即时开展自查自纠，切实采取强有力措施，及时进行整改。要切实增强法律意识，严格遵守医保政策法规，认真规范医疗服务行为和药品销售行为，合理使用医保基金，切实保障医保基金安全。