阴道镜检查作为妇科应用最为广泛的辅助检查手段之一，对于下生殖道及肛周病变覆盖范围的把控、取样及早期诊断都具有重要意义。
无论是局部的抗病毒治疗还是完整系统的肿瘤治疗，初诊时的阴道镜检查及取样都显得尤为重要，临床医生在具体操作过程中需要准确、全面地掌握其中的要点和技巧，以保证患者后续治疗与管理策略的精准实施。
下面，笔者将对临床工作中的阴道镜操作要点及心得作出总结，希望可以对广大妇科医生有所助益。
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阴道镜操作前注意事项
❶ 检查前 48 h 患者应避免性生活及阴道冲洗或用药，防止对检查结果造成干扰。
❷ 检查时机可选择月经结束后的 3～4 天，并避免月经期附近操作导致的出血风险增加，但对于可疑宫颈癌的患者除外。
❸ 仔细询问患者病史，包括性伴侣接触史、孕产史、避孕措施、既往 HPV 筛查及疫苗接种史、既往宫颈操作及治疗病史等。
❹ 操作前完善辅助检查，心电图、血常规、凝血常规、肝炎梅毒艾滋系列等，明确患者有无贫血、出血风险及其他相对禁忌症，对于合并严重贫血及大量阴道流血的人群可考虑适度纠正症状后再行阴道镜检查。
❺ 明确阴道微生态检查结果，对于阴道炎、宫颈炎感染较重的患者，先行给予抗感染治疗后再行阴道镜检查，降低操作导致的感染播散；
❻ 对于绝经后妇女，可以酌情在阴道镜检查前 2～3 周局部使用雌激素，并在检查前的 3 天停药，减少雌激素分泌不足对最终结果的干扰。
➐ 在操作前给予患者必要的宣教及心里疏导，阐明操作目的，取得患者配合，缓解患者的焦虑紧张情绪。
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阴道镜检查及治疗指征
❶ HPV 筛查高危型阳性，TCT 结果提示明确的病变或意义不明的细胞；
❷ 不明原因的阴道排液、反复发生的性交后出血或专科检查可疑宫颈癌的人群；
❸ 妊娠期妇女下生殖道病变的定期随访与监测；
❹ 下生殖道病变手术治疗后的随访与管理。
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操作要点问题及注意事项
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操作要点
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进行检查前，应首先观察患者的外阴及肛周附近有无炎症、充血、白斑、赘生物及可疑浸润癌。
进入阴道窥器后，旋转窥器对阴道壁、穹隆和宫颈进行全面观察，对病变基本情况作出预估，明确本次阴道镜检查是否充分。
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明确转化区分型概念：当转化区延伸至宫颈管内，导致鳞柱交界区不完全可见或界限不清，即属于 III 型转化区时，需要在后续的检查中持续重点关注。
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关于醋白实验：规范的观察流程应在醋酸作用后的 1 min 后开始进行，图像上的典型表现为观察到异常腺体构成的镶嵌状腺体斑块，伴袖带状腺体开口及粗点状血管，对于出现以上征象的区域，应重点关注并取样。
且既往研究表明，醋白反应一般会在醋酸作用的 3 min 后开始消失，对于病变范围较小的检查者，应仔细观察，避免漏诊。
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标本取样要求：使用活检钳进行「咬检」取样，应保证活检钳足够锋利及取样手法正确，防止因为操作不当造成的鳞状上皮撕脱及对检查结果的干扰。
标本大小应当 ≥ 3 mm，对于宫颈管需要取样的人群，应保证组织大小 ≥ 2 mm（不含宫颈黏液），所取标本应当分瓶固定并标记，及时送检。
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注意事项
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对于反复阴道上药 HPV 仍然不转阴的人群，阴道镜检查时应考虑处女膜缘感染可能，一般醋白实验即可明确感染情况，对于可疑高危病变，必要时可进行取样。
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对于 TCT 检查显示 ASCUS/LISL 的人群，无论 HPV 检查结果如何，当检查中未观察到明显的鳞柱交界时，都应考虑宫颈管取样，减少漏诊几率；
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对于 HPV 阴性，细胞学检查异常的患者，应仔细询问其既往细胞学筛查病史，了解有无细胞学进展，警惕与 HPV 感染无明显相关的宫颈腺癌；
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妊娠期妇女的管理：对于可疑宫颈及阴道病变的妊娠期妇女，阴道镜检查是非常安全有效的管理与监测手段，只要不是组织学证实的明确的恶性肿瘤，一般不考虑终止妊娠。
鉴于孕期激素影响，此时的阴道镜检查通常会获得更高级别的病变，可在孕期规律随访的基础上于分娩结束后复查阴道镜，根据结果进行后续治疗。
对于病理证实明确的妊娠合并子宫颈癌，目前普遍的观点是对于孕 20 周前确诊的人群，应终止妊娠规范抗肿瘤治疗，当妊娠 ＞ 28 周时，应在随访的同时尽量延长孕周，同时联合新生儿科，做好随时终止妊娠的准备。
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绝经后女性由于体内雌激素水平的下降，会出现阴道、宫颈萎缩，鳞状上皮变薄，糖原缺乏和鳞柱交界向颈管内移的现象，在阴道镜检查及活检时会出现图像及醋白实验不典型、碘实验着色变浅或不着色的现象，可依据患者的个人情况在检查 2-3 周前酌情使用雌激素，避免出现漏诊或误诊。
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子宫（次）全切除术后的管理：子宫手术后的阴道或宫颈残端同样可以继发 HPV 感染，基于术后解剖位置的改变，残端组织通常难以暴露充分，活检钳取样难度也大幅提升，在具体操作中，可以采用宫颈管刮匙刮取样本，并适当改变阴道窥器角度及开口大小，确保阴道壁张力适中，方便操作。
题图：站酷海洛