编者按
随着医学技术的不断进步，慢性肝病的管理手段也在不断更新。在第十六届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议上，南方医科大学南方医院陈金军教授作了题为《基于脾脏硬度分层管理乙肝相关慢性肝病》的精彩报告。本刊围绕脾脏硬度在慢性肝病管理中的应用等相关问题对陈金军教授进行了专访，在专访中，陈教授总结了脾脏硬度在慢性肝病预后风险分层中的重要作用，为慢性肝病的管理提供了新的思路和方法，对于临床医生和相关研究人员具有重要的参考价值。
《国际肝病》
您和团队是如何利用脾脏硬度对慢性肝病患者进行预后风险分层的？这种分层管理与传统的方法相比有哪些显著的优势？脾脏硬度测量适用于所有慢性肝病的预后风险分层吗？
陈金军教授：近年来，无创手段在慢性肝病的管理中越来越重要。在患者的诊断和风险分层过程中，无创技术是一个重要工具，因为传统的活检、胃镜和压力检测对患者来说颇为痛苦。以往，我们依赖肝脏硬度来快速评估患者是否存在肝硬化或肝纤维化，但肝脏硬度值在某些情境下并不能准确反映患者的真实状况。例如，长期抗病毒治疗后，即便是在肝硬化患者中，肝硬度值也可能显著下降，从而掩盖了肝硬化的实际情况，特别是门脉高压的情况。
特别是在肝转氨酶水平较高时，肝硬度值更难以准确反映肝硬化和门脉高压的严重程度。此时，脾脏硬度值的重要性就凸显出来。研究发现，脾脏硬度值能够精确反映门脉压力。当脾脏硬度值超过50 kPa时，通常意味着门脉压力超过10 mmHg，这类患者需要药物治疗。相反，若脾脏硬度值低于25 kPa，则患者通常处于较为安全的状态，尽管不是绝对无风险，但安全性相对较高。脾脏硬度值的优势在于其不受转氨酶、胆红素甚至腹水的影响，检测结果准确可靠。
此外，脾脏硬度检测的成功率极高且操作迅速。早期的肝脏硬度探头已能测量脾脏硬度，特别是在我国，瘦型脂肪肝患者更多，这类患者的测量成功率可达94%~95%。近年来，出现了100 Hz脾脏硬度探头的新设备，结合超声引导技术，脾脏硬度测量的成功率已提升至99%以上，仅有极少数患者无法成功测量，操作员熟练后甚至可达100%。
鉴于脾脏硬度值测量成功率高、受干扰因素少，且能准确反映门脉高压情况，我们将其应用于慢性肝病的分层管理。与受转氨酶和黄疸影响的肝硬度值不同，脾脏硬度值适用于所有慢性肝病患者。在实际操作中，我们对每位慢性肝病患者都进行脾脏硬度检测，同时也不忽略肝脏硬度检测。根据脾脏硬度值，我们可以对患者进行简单分层管理：
（1）若脾脏硬度值大于50 kPa，需考虑药物治疗，如卡维地洛或普奈洛尔，以降低门脉压力，减少腹水和出血风险。
（2）若脾脏硬度值在40~50 kPa之间，建议进行胃镜检查，因为这类患者有50%的概率存在高风险静脉曲张的可能性较高，同样可能需要药物治疗。
（3）若脾脏硬度值小于40 kPa，则患者无需进行胃镜检查，因静脉曲张的可能性较低，且门脉压力升高不严重。根据我们的数据，脾脏硬度值小于40 kPa的患者在一年内出现肝病问题的概率极低（0.6/1000），因此建议这类患者每半年进行一次脾脏硬度测量，以便及早发现问题。在此期间，患者可以安全地进行抗病毒治疗和肝癌监测。
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临床越来越重视非侵入性检测，脾脏硬度作为评估乙肝相关慢性肝病的一个非侵入性指标，其测量方法和准确性如何？在临床实践中，您如何确保这一指标的可靠性和可重复性？
陈金军教授：脾脏硬度测量的成功率很高，不过这依赖于训练有素的操作员。通常，我们会让低年资的护士来学习这项技术，她们很快就能熟练掌握。当然，因为这项技术学习起来相对容易，邀请具有医学背景的老师来操作也是可行的，并不局限于护理人员或医生。
在操作过程中，确实存在一些技巧。首先，让患者采取正确的体位至关重要，特别是躯干与上肢的位置关系，要确保肋间隙充分打开。如果患者有少量腹水，我们通常会让患者采取右侧卧位，这样可以最大程度地减少腹水对脾脏硬度测量的影响。
至于如何判断检测是否成功，通常由设备自动判断。在获得10次以上的成功检测后，取其中位数作为最终结果，即可认为检测成功。然而，目前脾脏硬度值的质量控制相较于肝脏硬度值来说尚不完善。对于肝脏硬度值，我们有一个称为IQR的指标（10次检测结果的四分位间距），如果IQR小于30%，则检测被认为是可靠的；如果小于10%，则非常可靠。但在脾脏硬度值方面，我们目前还没有如此明确的数据标准。目前，我们正在开展一项多中心研究，试图通过类似IQR的波动来判断脾脏硬度值检测的成功与否。
最后，需要强调的是，尽管脾脏硬度检测是一种无创且受欢迎的新技术，但仍需要进行专门的训练。在门诊量大的情况下，可以通过免费为患者或健康人进行检测来迅速培养出经验丰富的操作员。这种训练方式简单且有效，只需两三天时间，就能让操作员熟练掌握这项技术。
《国际肝病》
基于“领航”项目的研究设计，您认为肝脏硬度在乙肝相关慢性肝病的管理中扮演着怎样的角色？在未来的临床实践中，如何结合脾脏硬度分层来制定更个性化的治疗策略和管理方案，来改善患者的长期预后？
陈金军教授：“领航”项目是我们当前正在推进的一项多中心、前瞻性、观察性研究。我们会免费测量患者的肝脏硬度值、脾脏硬度值及血小板等，通过这些无创检测方法，我们旨在快速对患者进行分层评估，判断其是否需要接受门脉压管理或降压治疗，从而实现及时有效的医疗干预。
在研究期间，我们将持续观察这些患者在三年内发生失代偿事件的情况，包括出血、腹水、肝性脑病以及肝癌等，并记录医生在临床实践中是否进行了胃镜检查和压力测量。
通过“领航”项目的研究数据，我们想找到几个关键问题的答案。第一，我们使用100 Hz新设备测量脾脏硬度是否能更精准地对患者进行分层。既往数据显示，脾脏硬度大于50 kPa的患者应考虑药物治疗。然而，药物存在不良反应，因此确保高风险患者接受治疗至关重要。目前数据显示，这些患者在一年内发生失代偿事件的概率约为5%，但我们认为这一风险水平可能并不是最高的。因此，我们希望通过优化脾脏硬度值模型，提高风险预测的准确性，从而指导患者更合理地使用药物。
第二，我们还想探究不同临床事件与特定患者群体之间的关联。例如，哪些患者更容易出现腹水，哪些更容易出血。对于易出血的患者，我们可以通过内镜下套扎术等预防措施来降低出血风险；而对于易发生腹水的患者，则可以通过补充白蛋白等方法来减少腹水发生。因此，我们期待通过收集出血事件、肝硬度、脾硬度等数据，更深入地了解患者发生各类失代偿事件的风险。
为了确保“领航”项目数据的准确性和可靠性，我们将对患者进行定期监测，每三个月进行一次。通过观察患者的动态变化，我们可以进一步预测其未来发生失代偿事件的可能性，我也期待“领航”项目的最终数据。
《国际肝病》
在乙肝相关慢性肝病的治疗中，抗病毒治疗和保肝治疗是常见的手段。基于脾脏硬度的分层管理，是否会对这些治疗手段的选择和时机产生影响？
陈金军教授：抗病毒治疗是病因治疗的关键手段。无创检测，特别是肝硬度检测，为我们迅速启动抗病毒治疗提供了重要依据。以乙肝为例，当患者肝硬度值超过7 kPa时，无论转氨酶水平正常与否、病毒载量高到何种程度，都应考虑开始抗病毒治疗，这也是指南要求的。当然，对于肝硬度值显著升高的乙肝患者，我们需要对其做进一步的检查。而在丙肝治疗中，通常无需这些检测，直接进行抗病毒治疗。因此，肝硬度检测对抗病毒治疗的启动时机起到显著的适应证指示作用。
当前保肝治疗的主要目标是降低转氨酶水平，控制肝脏炎症，并逆转肝脏纤维化。鉴于这一点，在某些特定情况下，我们可以考虑启用抗肝纤维化的药物作为辅助治疗。特别是国家重大专项支持下的几个可以逆转肝纤维化的中成药，有越来越多的证据表明，将抗病毒治疗与抗肝纤维化药物结合使用，能更快地逆转肝纤维化。
对于肝硬度值较高的患者，如果超过10 kPa，我们可以考虑在抗病毒治疗的基础上加用抗肝纤维化药物。不过，抗肝纤维化治疗并非无期限进行，我们需要制定一个标准，如肝硬度值降至7 kPa以下时，可以考虑停药。
对于肝硬度值极高的患者，抗肝纤维化治疗是否能完全逆转纤维化，目前尚需更多证据支持。因此，肝硬度值对于肝病管理非常重要。
此外，脾脏硬度也是评估患者状况的重要指标。脾脏硬度值高的患者可能需要降门脉压治疗。虽然现有中成药在理论上具有降低门脉压力的作用，但尚缺乏大规模、高质量的证据来证实其确切疗效。不过，这些药物在降低肝癌发生率和减少失代偿事件方面已显示出一定潜力。
对于脾脏硬度值高的患者，卡维地洛和普萘洛尔等降低门脉压力的药物是可选的治疗方案。若患者对这些药物不耐受，且存在他汀治疗的适应证，如胆固醇高、粥样斑块等，则可以考虑使用他汀类药物，因为其在理论上也具有降低门脉压力的作用，并受到国外指南的推荐。
综上所述，无创诊断技术如肝硬度、脾脏硬度检测等为临床医生在门诊对患者进行全方位管理提供了有力支持。通过综合考虑抗病毒治疗、抗炎治疗、抗肝纤维化治疗及降门脉压治疗等多种手段，我们可以更全面地管理患者，提高其远期预后。不过，我想强调的是，无论采取何种治疗措施，定期监测肝癌的发生仍至关重要，因为即便采取了上述所有手段，肝癌的风险仍不能完全消除。