痰液标本的合格标准如下：
1、肉眼观察：痰量方面，要求 3~5 mL，痰量太少不易发现有问题部分；
2、肉眼观察：痰液性状方面，要求为粘液痰、血样痰、脓性痰等，口水、唾液痰为不合格；
3、 镜下鉴定为合格痰，应观察 20~40 个视野，根据镜下白细胞（WBCs）与上皮细胞（SECs）比例判断是否合格，见表 1，并报告半定量结果，见表 2。
痰液样本镜检时的首要任务就是判断是否合格，合格样本对临床具有参考价值。如果为不合格标本，来自于上呼吸道甚至是口水，则镜下常见各类细菌都很多，即使培养有菌生长，可能为定植或者污染，均不具有临床意义。
建议留取同一份样本，镜下判断标本是否合格、细菌菌量及其与白细胞之间的关系，结合平板细菌生长情况，从而进行综合判断，辅助临床诊断。同一份样本结果相符的可能性更大。
❶ 由于痰液液化不充分，可疑部分可能会被粘液包裹，不易采集到可疑部位，致病菌菌量太少，不易生长，导致培养只报告正常菌群。而涂片时，少量的可疑致病菌也可以被看到。
❷ 各类细菌生长快慢程度不同，一般来说，在同样培养条件下（37 ℃ 5% CO2 浓度 ）革兰阳性球菌的生长速度较慢，革兰阴性杆菌的生长速度较快，尤其是链球菌属等对营养要求较高，不易培养，所以可以看到涂片中大量革兰阳性球菌而培养板上有革兰阴性菌生长的现象。
另外，一些苛养菌或者厌氧菌在普通培养条件下不会生长，因此我们镜下看到的只有在合适的培养条件下才会生长，培养出的优势菌群，也只有在标本合格的前提下具有一定的临床意义，具体情况还需结合患者症状体征具体分析。
❸ 如果涂片中可见胞内菌，那么培养难度较高。胞内菌是指中性粒细胞吞噬病原菌后镜检查见噬菌细胞，镜检见胞内菌表示机体在对抗感染，有临床意义，但由于胞内细菌不具有活性，故培养困难。
另外，找到胞内菌对涂片要求较高（标本要合格，片子染色合格，细胞排列为单层且细胞聚集，没有重叠或者粘附现象），导致胞内菌报告较少。再次，如果标本合格，胞内菌很少且正常菌群也很少，可能与患者治疗后留痰有关，细菌已经被杀灭，或者由支原体、衣原体等感染所致，需要其他相关检查支持诊断。
❹ 抗生素的使用使得细菌要么被杀死要么形成细胞壁缺陷的「L」型细菌，而后者无论是染色、形态、培养特性均发生改变，需要特殊培养基才能生长，故出现涂片阳性而培养阴性的情况。
所以，我们一定要在抗生素使用前留取标本，标本合格的基础上谈论结果，否则一切只是徒劳。
❶ 一般细菌涂片检查中的 G- 杆菌阳性，一定有意义吗？
对人类致病的 G- 杆菌常见的有肠杆菌科、非发酵菌群、弧菌科等；还有些属于口腔正常菌群，如拟杆菌、唾液弯曲菌、口腔纤毛菌、链杆菌、梭杆菌、沃廉菌属等。
这些正常菌群，在常规普通培养中不生长，它们有些对营养要求较高，如口腔纤毛菌、链杆菌，有些属于厌氧菌，如拟杆菌、梭杆菌，有些需要特殊培养条件，如弯曲菌等，它们仅出现在涂片中，无法鉴别。所以当涂片报告有 G- 杆菌时，需结合临床及培养结果判断。
❷ 一般细菌涂片报告 G- 球菌，没有意义吗？
与临床相关的 G- 球菌包括奈瑟菌属（微黄奈瑟菌、粘液奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等），布兰汉菌属。其中脑膜炎奈瑟菌存在于脑膜炎患者及携带者鼻咽部；淋病奈瑟菌是淋病的病原菌，可引起生殖系统感染，新生儿经产道感染淋球菌结膜炎；卡他布兰汉菌是上呼吸道的正常菌群，为条件致病菌。
另外，鲍曼不动杆菌在呼吸道标本中表现为 G- 球菌，如果报告中显示为单一大量 G- 球菌时应注意是否为鲍曼不动杆菌。
当涂片报告 G- 球菌时，应关注标本类型、是否合格、菌量、其他检查支持等进行综合判断。
❸ 一般细菌涂片报告 G+ 杆菌，没有意义吗？
常见可引起人类疾病的 G+ 杆菌有：
白喉棒杆菌：可引起急性呼吸道传染病白喉，形成局部假膜；
产单核李斯特菌：可伴随 EB 病毒引起传染性单核细胞增多症；
红斑丹毒丝菌：可引起丹毒；
马红球菌：可引起呼吸道感染及胸膜炎、败血症；
蜡样芽孢杆菌：可引起食物中毒；
诺卡菌属：可引起化脓性肺部感染等。
G+ 杆菌广泛存在于土壤、尘埃、空气中，多为条件致病菌。
❹ 一般细菌涂片报告 G+ 球菌，有意义吗？
涂片中常见的 G+ 球菌包括微球菌属，它们菌体较葡萄球菌大，单个、成双、四联、八叠、成堆排列，主要存在于皮肤表面，为条件致病菌；链球菌属，其中化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等可引起肺炎、心内膜炎、菌血症等，通常为人体正常菌群，寄生于人口咽和鼻咽部，免疫低下时致病；肠球菌属主要引起尿路感染。
诊断时需结合菌量、纯度及临床症状、体征、其他检查综合判断。
综上，痰涂片与培养结果不一致的情况经常出现，需结合检验、临床等情况综合分析，不能盲目下结论。
患者李某，男，73 岁，重症医学科，留取晨痰同时做痰涂片与培养，结果如下图所示。图 4~6 为痰直接涂片革兰染色结果。低倍视野下如图 4，基本均为白细胞，标本镜下合格：
油镜视野下如图 5，可见大量针尖大小革兰阴性球杆菌、球菌，半定量结果可报告 4+，经与培养结果比对（图 7）为生长菌落较小、凸起、圆形、湿润、光滑、灰色、生长至二区的菌落，质谱鉴定为流感嗜血杆菌；
油镜视野下图 6，图片中间圈起的细长细菌为革兰阴性杆菌，半定量结果可报告 1+，经与培养结果比对（图 7）为生长菌落较大、凸起、圆形、灰色、粘稠、生长在一区的大菌落，质谱鉴定为肺炎克雷伯菌。
本例中由于流感嗜血杆菌为苛养菌，对营养要求较高，所以虽然在涂片中可见到大量细菌，可是培养出的菌量并不如预期；相反，涂片中偶然可见的肺炎克雷伯菌，在培养中可见在一区少量生长。在诊疗过程中，还需结合患者情况，排除定植，进行治疗。
[1].Carroll K C,Pfaller M A. 临床微生物学手册 [M].12 版。王辉，马筱玲，钱渊等，译。北京：中华电子音像出版社，2021.
[2]. 倪语星，尚红。临床微生物学检验 [M].5 版。北京：人民卫生出版社，2012.
[3]. 张秀珍，朱德妹。临床微生物检验问与答 [M].1 版。北京：人民卫生出版社，2008.