抗板治疗、抗凝治疗、降纤治疗，急性缺血性卒中如何合理用药？一文总结！

小编在以往的文章中已经详细介绍过急性缺血性卒中的血管再通治疗（延伸阅读：急性缺血性卒中血管再通治疗：静脉溶栓治疗+血管内介入治疗），本期将介绍其他几个治疗方案，包括：抗血小板治疗、抗凝治疗、降纤治疗等。

抗血小板治疗常见的治疗药物包括阿司匹林、氯吡格雷、双重抗血小板治疗、替罗非班。

有研究显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。

对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证，并且没有禁忌证的缺血性卒中患者，应在发病后尽早给予每日口服阿司匹林150～300mg的治疗。患者在度过急性期后，可调整为预防剂量（50～300mg/天）。

对于接受溶栓治疗的患者，原则上应在溶栓24小时后开始使用阿司匹林等抗血小板药物，然而，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后，也可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24小时内使用抗血小板药物^[2]。

对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等其他抗血小板治疗作为替代治疗。

美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是国际上最常用的量表，用于快速、标准、量化地评估神经功能缺损的程度。

对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病的24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持该治疗方案21天，有助于降低发病90天内的卒中复发风险，但在此期间还应密切观察出血的风险；如患者已经完成CYP2C19的基因检测，且检测结果为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗，并维持治疗21天^[3]。

对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病的72小时内，应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），并维持21天，有益于降低患者在发病90天内的卒中复发风险，但若出血的风险增加，应密切观察出血风险。

关于血管内机械取栓后24小时内使用替罗非班的疗效及其安全性，还需进一步的深入研究。临床决策（是否联合静脉溶栓治疗等）应依据患者的具体情况进行个体化评估。

对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（若在发病24小时内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24～96小时内症状发生进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4～24小时内症状未见改善），此时可通过静脉途径给予替罗非班改善患者的预后，但这种做法可能会导致症状性颅内出血的风险轻度增加，临床医生需充分评估替罗非班的获益和出血风险。

急性期抗凝治疗虽然已经应用50多年，但一直存在争议^[4]。抗凝治疗所用药物包括：普通肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。

对大多数急性缺血性卒中患者来说，不推荐没有选择地早期进行抗凝治疗。

对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期应用新型抗凝剂进行抗凝治疗是安全的^[5]，可在与患者进行充分沟通并评估卒中复发和出血风险后，需根据患者情况在在卒中后早期个体化地启动新型抗凝剂进行抗凝治疗。

对于少数其他特殊类型的急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜的患者）是否进行抗凝治疗，需进行综合评估（如病灶大小、血压控制情况、肝肾功能等因素），如评估后患者出血的风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用抗凝治疗。

在特殊情况下溶栓后，还需抗凝治疗的患者应在24小时后使用抗凝剂。

对于患有同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，抗凝治疗的效果仍需通过进一步的研究来证实。

凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前还需要更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况进行个体化地使用。

众多研究显示，在缺血性卒中急性期，对于血浆纤维蛋白原和血液黏滞度升高的患者（不符合溶栓条件且经过严格筛选的脑梗死患者），使用降纤制剂能够显著降低血浆纤维蛋白原水平，同时表现出轻度的溶栓和抑制血栓形成的作用。

有研究显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中的复发率，如在发病的6小时内效果更加显著，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时，增加了出血的倾向。

有研究结果提示，巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。

如蚓激酶^[6]、蕲蛇酶等临床也有应用，但具体疗效还有待进一步的研究。

编辑 | 麦麦

排版 | 麦麦

审核 | 梓霖