近日,广东省肇庆市应急管理局发布《肇明高速石头窝隧道“7·5”一般冒顶事故调查报告》。
2024年7月5日上午10时30分许,位于肇庆市高要区水南镇的肇明高速公路(一期)一标项目石头窝隧道左洞出口掌子面支护拱架安装施工时发生冒顶事故(以下简称高要“7·5”冒顶事故),造成2人死亡1人受伤,直接经济损失550.5万元。
据石头窝隧道左道监控显示:
2024年7月5日8时35分,一辆铲车将支护台车推移到隧道左道掌子面作业部位。
8时45分,立架支护班组班长谭某社带领该班的张某平、谭某耀、邓某双、谭某松、谭某国(共6人)到达台车上,对已完成爆破及用挖土机排险、尚未实施支护的拱顶围岩开展人工排险。
9时10分,人工排险结束。
9时30分,立架支护班组人员在距离已完成的支护边的3.1m处安装第一段工字钢拱架,其中:立架支护班组谭某松、谭某国两人将工字钢拱架搬运到待支护拱顶下方的台车上,谭某社、张某平、谭某耀、邓某双四人进行定位焊接固定。
10时29分45秒,台车中部偏左位置上方一块拱顶围岩突然掉落,将支护台车上的张某平砸倒。谭某社、谭某耀、谭某松见状立即对张某平进行救援。
10时30分04秒,台车中部位置上方另一拱顶围岩突然掉落,将正在施救的谭某社、谭某耀砸倒。
张某平、谭某社后因伤势过重抢救无效死亡。
调查组通过深入调查和专家论证,认定事故的直接原因为:
一是拱顶围岩脆弱。石头窝隧道围岩裂隙发育,洞顶施工成拱形后岩面暴露,近似棱台形的大块岩石缝隙连通,缝隙受到岩层水渗透和爆破震动等影响下围岩间的相互约束力不断下降,这些情形无法被人力排险方法所发现排除,在支护作业影响和约束力下降到不能支撑大块石头自重时,大块石头在自重的作用下两次突然冒顶,砸到正在支护台车上作业的张某平、谭某社及谭某耀,造成人员伤亡。
二是超尺度施工。隧道事故段未按照设施设计进行施工,在没有复工允许、没有完成上台阶超前小导管的情况下,一次进尺3.1米[大于设计要求的2榀(1.5米)]和不适用S-Ⅳa围岩的上下台阶法施工,致使缝隙连通的大块石在没有临时支撑设施等不利因素影响下而发生两次冒顶。
(一)施工相关单位无视停工指令施工作业。
一是施工分包单位四川泓宇公司安全意识淡薄,在2024年6月5日至7月5日停工指令实施期间,多次指派作业人员违规开展掌子面爆破作业及开挖等相关施工;
二是实际施工总承包单位及监理单位漠视安全,2024年6月26日凌晨(停工指令下达期间),四川泓宇公司对石头窝隧道左道实施了掌子面爆破,监理单位于当天上午组织实际施工总承包单位到石头窝隧道左道巡查,发现掌子面在实施爆破后的立钢拱架作业但未制止,放任其施工作业。其后至7月5日事故发生期间,掌子面实施爆破作业三次及相关作业。
三是爆破作业单位和爆破监理单位无视安全,违规实施爆破作业。爆破过程中放任由不具备爆破作业资质的四川泓宇公司开挖班组进行炸药装填等爆破作业,且爆破作业单位与爆破监理单位技术人员在爆破作业期间脱岗脱管。
(二)技术和安全交底“走过场”,盲目施工。
(三)施工分包单位不具备安全生产条件,安全管理缺失。
支护班组部分特种作业人员未依法取得熔化焊接与热切割作业、高处作业等特种作业资格违规上岗作业。四川泓宇公司实际安排的项目负责人薛某飞、技术负责人俞某健、安全员薛某福等人员均未取得相关安全资质证书。
(四)安全巡查流于形式,施工脱管失控。
(五)违规分包转包长期存在。
葛洲坝三峡分公司同意四川泓宇公司违规发包爆破工程给第三方公司,未对爆破工程进行统一协调管理。
(六)安全教育培训与应急救援演练不到位,盲目施救。
(七)未有效吸取事故教训,问题整改“走形式”。
肇明高速公路建设项目曾在2024年6月4日发生一起因冒顶导致的亡人事故,在石头窝隧道被勒令停工期间擅自复工。
1.杨某文,群众,四川泓宇公司的股东,该公司事故段开挖工程项目的负责人、实际控制人、受益人,未严格落实负责人职责,未安排与分包工程的规模、技术复杂程度相适应的、具备相应资格资质的技术人员、质量监管、安全监管等主要管理人员参与现场施工管理,导致不具备安全生产条件开展施工,未督促、检查本单位的安全生产工作,且放任施工队伍无视停工令违章作业,违规发包爆破工程,对事故负有责任。其行为涉嫌犯重大责任事故罪,建议移送司法机关调查处理并追究刑事责任。
2.薛某飞,群众,四川泓宇公司事故段开挖工程项目现场施工总负责人,未按规定经培训合格并取得相关安全管理资格证书,现场施工管理不力,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,组织施工作业人员违反停工指令作业、违反设计方案作业,对事故负有责任。其行为涉嫌犯重大责任事故罪,建议移送司法机关调查处理并追究刑事责任。
3.黄某顺,群众,云基智慧公司肇庆至高明高速公路高要水南至南岸段JL02标项目监理员,负责对石头窝隧道左洞每日开展巡查监理工作,未履行法律法规规定的安全生产管理职责,且对2024年6月26日以来石头窝隧道左洞掌子面违规施工视而不见,未作任何制止,对事故负有责任。其行为涉嫌犯重大责任事故罪,建议移送司法机关调查处理并追究刑事责任。
建议由肇庆市有关单位按规定对有关公职人员进行处理。
1.肇明高速公司,对事故发生负有责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
2.四川泓宇公司,对事故发生负有责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
3.葛洲坝三峡分公司,对事故负有责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
4.云基智慧公司,对事故发生负有责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
5.肇庆华信爆破公司,对事故发生负有责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
6.云浮安泰爆破公司,对事故发生负有责任,建议由处三十万元以上一百万元以下的罚款。
1.肇明高速公司1人(建设单位)
(1)郑某才,中共党员,肇明高速公司法定代表人、主要负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
2.四川泓宇公司1人(施工分包单位)
(2)林某,中共党员,四川泓宇公司法定代表人、主要负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.葛洲坝三峡分公司4人(施工总承包单位)
(3)刘某强,中共党员,葛洲坝三峡分公司负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
(4)沈某平,中共党员,肇明高速公路工程1标项目部经理,事故所在项目部负责人。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
(5)陈某粮,中共党员,肇明高速公路工程1标项目部副总经理、安全生产直接责任人。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
(6)陈某,群众,肇明高速公路工程1标项目部一分部安全生产监督部部长。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
4.云基智慧公司3人(监理单位)
(7)蔡某果,中共党员,云基智慧公司法定代表人、主要负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
(8)袁某,群众,云基智慧公司关于肇庆至高明高速公路高要水南至南岸段JL02标项目总监。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
(9)欧阳某春,中共党员,云基智慧公司关于肇庆至高明高速公路高要水南至南岸段JL02标项目副总监。对2024年6月26日石头窝隧道左洞掌子面违规施工视而不见,未作任何制止。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
5.肇庆华信爆破公司5人(爆破分包单位)
(10)何某平,中共党员,肇庆华信爆破公司法定代表人、主要负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
(11)梁某均,群众,肇庆华信爆破公司关于石头窝隧道左洞爆破作业的爆破工程技术人员。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
(12)林某安,群众,肇庆华信爆破公司关于石头窝隧道左洞爆破作业的爆破员。建议吊销《爆破作业人员许可证》。
(13)黄某麟,群众,肇庆华信爆破公司关于石头窝隧道左洞爆破作业的安全员。建议吊销《爆破作业人员许可证》。
(14)李某旺,群众,肇庆华信爆破公司关于石头窝隧道左洞爆破作业临时炸药库的保管员。建议吊销《爆破作业人员许可证》。
6.云浮安泰爆破公司2人(爆破作业监理单位)
(15)李某智,群众,云浮安泰爆破公司法定代表人、主要负责人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
(16)梁某辉,群众,云浮安泰爆破公司关于石头窝隧道左洞爆破作业的监理员。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
1.企业内部处理意见(共12人)
(1)杨某成,肇明高速公司安全管理部主任,建议由肇明高速公司根据企业内部相关规定作出处理。
(2)王某顾,肇明高速公司现场安全管理员,建议由肇明高速公司根据企业内部相关规定作出处理。
(3)张某刚,肇明高速公路工程1标项目部常务副经理(负责项目部全面日常具体工作),建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(4)翁某刚,肇明高速公路工程1标项目副总经理(分管生产、质量工作),建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(5)刘某锋,肇明高速公路工程1标项目部一分部总经理,建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(6)李某,肇明高速公路工程1标项目部一分部副总经理(分管安全管理体系建设和运行工作),建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(7)郝某,肇明高速公路工程1标项目部安全总监、专职安全员,建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(8)梁某,肇明高速公路工程1标项目部一分部安全总监,建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(9)周某,中共党员,肇明高速公路工程1标项目部一分部总工程师,建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(10)张某睿,肇明高速公路工程1标项目部一分部专职安全员。建议由葛洲坝三峡分公司根据企业内部相关规定作出处理。
(11)王某,云基智慧公司隧道专业监理工程师,建议云基智慧公司根据企业内部相关规定作出处理。
(12)卢某明,云基智慧公司肇庆至高明高速公路高要水南至南岸段JL02标项目安全管理部部长,建议云基智慧公司根据企业内部相关规定作出处理。
2.有关公职单位机构的问题建议由肇庆市有关单位按程序处理。
调查报告原文如下:
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来源:肇庆市应急管理局