病例简介：男性，43岁，因“肾移植术后13月，发现肺部阴影5月余”入院。
患者于2020年10月因慢性肾功能不全于当地医院（A院）行同种异体肾移植，术顺。
术后免疫抑制方案：他克莫司 1.5mg bid+麦考酚钠 180mg bid +泼尼松 20mg qd，他克莫司谷浓度维持于7-8 ng/ml，血肌酐维持于110umol/l左右。
6.28
常规随访胸部CT发现肺部阴影，患者当时无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无气促等不适，查血隐球菌荚膜多糖（+），当地医院予伏立康唑400mg qd 口服治疗，免疫抑制方案不变。用药一周后，患者出现头痛、手抖、心悸，当地医院测他克莫司浓度>30ng/ml，肌酐117umol/L，隐球菌荚膜抗原定量：37.9μg/L，停他克莫司，续用麦考酚酸、激素及伏立康唑400mg qd。
7.19
起于同省B院住院治疗。入院后停伏立康唑，改两性霉素B脂质体（锋克松，剂量不详）联合氟康唑400mg qd + 5-氟胞嘧啶1.5g qid治疗。
7.23
复查血肌酐上升至349μmol/L ，停两性霉素B脂质体，继续其它用药，一周后复查血肌酐恢复至185umol/L。
7.26
复查胸部CT，报告：右下肺结节，与2021.6.28片相仿。
8.13
重新加用他克莫司，根据他克莫司血药浓度监测调整剂量，自述日剂量1-2mg。
8.26
当地医院将氟康唑加量至600mg qd。
10.11
复查，患者复查隐球菌荚膜抗原定量109.1μg/L，当地医院再次将抗真菌治疗方案改为伏立康唑200mg q12h口服，他克莫司减量至1mg/d。
10.16
胸部CT显示肺部多发斑片影较前加重。
10.20
患者要求出院，出院带药：氟康唑上午300mg，下午450mg口服；他克莫司1mg q12h口服，吗替麦考酚酯 0.25g q12h，甲泼尼龙12mg qd。出院后患者自行停氟康唑。
11.1
来我院就诊，收治入院。
体格检查：T：36.3℃，R：16次/分，P：82次/分，BP：140/68mmHg，身高 175cm，体重 71.5kg。全身皮肤无明显黄染，未见皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音、哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。双下肢无明显水肿。四肢未见明显震颤。
既往史：2020.10接受同种异体肾移植术，术顺。术后长期接受免疫抑制治疗。个人史无特殊。
图1. 2021年6月、7月两次胸部CT相仿，均见右下肺胸膜下结节（左：2021.6.28右：2021.7.26）
图2. 2021年10月外院复查胸部CT较前进展，出现多发病灶
初步诊断
1. 肺部阴影待查：肺隐球菌病？
2. 肾移植术后
诊疗经过
患者为肾移植受者，术后长期接受免疫抑制治疗，血肌酐维持于110μmol/L左右，他克莫司浓度维持于7-8 ng/ml。术后8月常规随访发现肺部阴影，患者无不适主诉，查血隐球菌乳胶凝集试验阳性，外院考虑肺隐球菌病，先后接受多种方案抗真菌治疗（详见表1），但出现不能耐受药物或疗效不佳。
仔细回顾病史，我们提出以下问题：
1. 常规情况下，氟康唑、伏立康唑、两性霉素B治疗肺隐球菌病均应取得良好疗效，为何该病例多次更换抗真菌治疗方案，均失败？是诊断存疑，还是治疗不规范？
2. 患者用药复杂，出现了多种不良事件，这些不良事件是否由药物、由何种所致？
3. 加用伏立康唑之后，患者他克莫司浓度超出检测上限，两药之间存在何种药物相互作用？
表1. 患者入院前抗真菌治疗经过
外院治疗为何失败？
诊断是否明确？
患者肾移植术后8个月出现肺部阴影，无咳嗽咳痰发热，胸部CT表现为近胸膜下的结节和斑片影，血隐球菌荚膜抗原多次提示阳性。符合肺隐球菌临床表现。同时我们也需要注意到，患者为肾移植术后的患者，抗隐球菌治疗失败，诊断上需要考虑到更多的可能性。
肾移植受者移植后不同时期免疫抑制状态和患者身处环境不同，导致感染的常见病原体亦有所差别。
移植1月内：常见供者来源感染（donor-derived infection， DDI），病原体常为医院获得性病原体，尤其是耐药菌，机会性感染少见。
移植后1-6月：以病毒感染和机会性感染为主。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）约导致了这一时期2/3的肺部感染。这一时期常见的其它病原体还包括：耶氏肺孢菌、人疱疹病毒6型、分枝杆菌、念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉、寄生虫（如类圆线虫、弓形虫等），普通细菌感染同样会在这一时期的肾移植受者中致病。
移植半年之后：受者的感染类型则与患者免疫抑制的强度密切相关。移植肾功能良好者仅需要维持剂量的免疫抑制剂，病原体的和常见社区获得性感染接近；而移植肾功能不佳者往往需要高剂量免疫抑制剂，则常患机会性感染（真菌、分枝杆菌、耶氏肺孢菌、诺卡菌、晚期CMV感染等）1。
图2. 肾移植术后不同时段的常见感染病原体1
回顾院外的治疗过程，主要存在以下问题：
1. 用药不规范：患者病初曾使用伏立康唑400mg 每日一次口服，而伏立康唑应当每日两次给药。
2. 频繁换药：患者起病以来，不到4个月的时间内，先后应用了6种抗真菌治疗方案，其中持续时间最长的方案（氟康唑600mg qd）应用了1.5月，多数方案都在10天以内因为患者不能耐受不良反应而更换，难以评估疗效。
3. 随访指标：隐球菌荚膜多糖抗原为隐球菌菌体成分，死亡的隐球菌菌体仍会持续释放荚膜多糖抗原，因此，指南并不推荐其作为疗效评估的指标。
肺隐球菌病的疗效评估主要应根据患者症状、体征和影像学的变化。经过院外4个月的治疗，患者胸部CT病灶较前进展。但考虑到用药规范和疗程问题，我们只能推测氟康唑加或不加氟胞嘧啶治疗疗效不佳，但两性霉素B脂质体和伏立康唑的疗效无法判断。
他克莫司通过细胞色素C450途径代谢，伏立康唑、氟康唑亦通过此途径代谢，存在药物相互作用。但患者治疗过程中仅监测了他克莫司浓度，而未监测伏立康唑浓度。
伏立康唑可能引起视觉障碍（视物模糊、视觉和颜色改变等）、肝毒性、神经系统不良反应（激越、头晕、意识模糊、焦虑、震颤等）、皮疹或光敏、肾毒性等。而他克莫司不良反应失眠、震颤、头痛十分常见。因缺乏药物浓度监测数据，难以判断过程中不良反应由何种药物引起。
我院诊治过程
入院后行相关检查评估病情。血常规：WBC 6.9*10^9/L, Hb 148g/L, N 92.7%, PLT 169*10^9/L；尿常规：潜血1+，蛋白 微量，RBC 44.5/μl；肝功能：ALT/AST 25/27 U/L，TB 10.4μmol/L，AKP/GGT 43/60 U/L，Alb 34g/L；肌酐 110U/L；他克莫司谷浓度 8.71ng/ml。G试验：<10pg/ml；GM试验：0.115ng/ml；血隐球菌乳胶凝集试验：1:80；T-SPOT：阴性；脑脊液：常规生化均正常，隐球菌乳胶凝集试验（-）。血CMV-DNA、EBV-DNA、肿瘤标志物均阴性。
图3. 2021.11.3 我院胸部CT：双下肺多发实变灶
图4. 病程中患者右下肺病灶的演变
查阅文献，一篇Meta分析报道了1988-2007年间29项研究中的4995株隐球菌的药敏结果。尽管隐球菌的氟康唑药敏折点在20年间有所变化（11项研究中耐药折点为≥64ug/ml，6项研究中为≥32μg/ml，11项研究中为≥16ug/ml），总的隐球菌对氟康唑耐药率 0-50%，总中位耐药率12.1%；其中 25项报道了MIC数据的研究中，936（18.7%）株隐球菌的氟康唑MIC>8μg/ml (流行病学界值）。也就是说，对氟康唑耐药的隐球菌在临床中并不少见2。
从影像学上看，患者肺部病灶主要表现为胸膜下的斑片影，并逐渐进展为结节和厚壁空洞，首先考虑肺真菌病。肺隐球菌病影像学特异性不强，在胸部CT上主要表现为三种类型：
1.肺炎样改变: 表现为单侧或双侧肺段或肺叶实变，病变内有时可见支气管充气征。病变初期边缘模糊，进入亚急性期，病变边缘趋于清楚，较大病变常伴有纤维条索状影。
2. 肺结节：为免疫功能正常患者最常见表现，约占1/3 ~1/2 。典型的结节位于胸膜下，可为孤立性或多发，直径大小从0.5 cm ~ 4 cm，边缘清楚或毛糙，空洞和钙化少见。
3. 播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影。在免疫功能抑制患者，肺泡实变可更为广泛，肺结节或肿块及实变区内易出现空洞；亦可能出现播散性病变、肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等。
肺曲霉病影像学上主要表现为：
1.曲霉球： CT上表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描，内容物位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑，密度均匀，亦可有钙化。
2. 血管侵入型肺曲霉菌病：早期CT表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，有的聚集成簇，典型CT表现为“晕征”和“空气新月征”。其他CT表现不具有特征性，有多发小叶实变影或小叶融合性阴影，肺叶、肺段以及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁和厚壁空洞或肿块内低密度区。
3. 变态反应支气管肺炎型（Allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：此型病原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。CT可见支气管扩张，支气管壁增厚，中心支气管扩张为其特征性表现。可见黏液栓、“树芽征”等，亦可见游走性的片状、结节状或肿块状肺浸润。肺毛霉病主要表现为：渗出性阴影，软组织密度结节与肿块影，晕轮征（halo 征），肺实变，空洞形成，胸腔积液，边缘性强化等，不具特征性。本例患者的CT表现与上述疾病常见表现均有相似点，但又缺乏特异性征象，单从影像学难以鉴别。
值得一提的是，2021.10.16胸部CT中，右下肺结节似乎出现空洞，空洞病灶在肺隐球菌病中较为少见，放射科读片更倾向于曲霉或毛霉混合感染。
综上，目前诊断考虑肺真菌病可能大，肺隐球菌病诊断明确，可能存在氟康唑耐药隐球菌感染，或曲霉或毛霉的混合感染问题。该病人肺部结节多发，且主要位于下肺近胸膜处，支气管镜和肺穿刺获取病原学标本都有一定困难。我们决定暂不考虑侵袭性操作，先调整抗真菌治疗方案，增加对曲霉覆盖。
《热病》指南总结了抗真菌药物对常见致病真菌的作用，如图53。
图5. 常见抗真菌药的抗菌谱
能够同时覆盖隐球菌、曲霉或毛霉的药物包括伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑和两性霉素B。患者曾有两性霉素B脂质体用药史，用药4天血肌酐即上升至340μmol/L，难以耐受。当时艾沙康唑尚未在中国上市，故伏立康唑和泊沙康唑成为了我们的选择。
比较伏立康唑和泊沙康唑的药代动力学特点，伏立康唑为非线性药代，其药物半衰期会随剂量增加而延长；而泊沙康唑为线性药代，其半衰期与药物剂量无关，血药浓度与剂量基本成正比，更加可控。
从药物相互作用方面分析，他克莫司经CYP3A4酶代谢，并为CYP3A4抑制剂。伏立康唑主要通过CYP2C19、CYP3A4和CYP2C9代谢，是CYP3A4强抑制剂、CYP2C19的中度抑制剂和CYP2C9的弱抑制剂。而泊沙康唑不经CYP酶代谢，而是CYP3A4的强抑制剂。也就是说，在患者常规服用他克莫司治疗的情况下，加用伏立康唑会强抑制CYP3A4，导致他克莫司血药浓度升高；而他克莫司浓度升高，会进一步抑制CYP3A4，导致伏立康唑浓度升高。最终形成正循环，两药分别通过CYP3A4导致对方血药浓度升高，而升高后进一步抑制CYP3A4，使两药浓度继续升高。
因此，伏立康唑和他克莫司的合用理论上很难获得稳定的药物浓度。反观泊沙康唑，是CYP3A4的抑制剂，合用后会导致他克莫司血药浓度升高，但泊沙康唑本身不受CYP3A4影响，因此我们决定选用泊沙康唑。根据泊沙康唑说明书，在开始泊沙康唑治疗时，将他克莫司剂量减至初始剂量的约三分之一，并频繁监测他克莫司全血浓度谷值。患者家住河南某地级市，当地可以监测他克莫司浓度。
患者于2021.11.4出院，考虑到医保问题，予泊沙康唑口服混悬液5ml（200mg）每日四次与食物同服。抗排异方案为：他克莫司0.5mg q12h（真菌感染前维持剂量3mg/天），吗替麦考酚酯 0.25g q12h，甲泼尼龙12mg qd。
2021.11.14（出院10天）患者于当地医院查血常规、肝肾功能电解质基本正常：肝功能：ALT 30U/L， AST 41U/L，ALP 46U/L，GGT 56U/L，白蛋白42g/L，总胆红素 13.7 µmol/L，直接胆红素4.9µmol/L。肌酐 98µmol/L, 钾 4.9mmol/L，钠 135mmol/L。他克莫司浓度 7.7ng/ml。患者无特殊不适，嘱其继续服药。
2021.11.29（出院近4周）患者诉疲劳不适、面部及眼睑浮肿、手指震颤1周。嘱其暂停用泊沙康唑，并于当地医院复查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、他克莫司浓度。咨询我科临床药理室，得知泊沙康唑稳定性良好，建议患者冷链寄送血样至华山医院抗生素研究所临床药理实验室查泊沙康唑谷浓度。
2021.11.30患者在当地抽血（泊沙康唑服药前）、离心、冷链快递。
2021.12.1下午临床药理实验室收到标本，次日报泊沙康唑药物浓度高出检测上限（当时检测上限为3μg/ml）；下午重新稀释样本，检测泊沙康唑药浓度。
2021.12.3实验室报泊沙康唑谷浓度 5.37ug/ml（治疗目标浓度1ug/ml）。根据《泊沙康唑口服混悬液说明书》：消除平均半衰期为35小时（范围20-66小时）。因此嘱停药2-3个半衰期，即70-105小时，同时继续口服他克莫司 0.5mg q12h，再送他克莫司和泊沙康唑谷浓度。
2021.12.20复测他克莫司浓度11.9ng/ml；泊沙康唑浓度再次高出检测上限，为5.034 μg/ml。嘱患者停泊沙康唑，他克莫司减量至0.5mg qd。
为什么泊沙康唑和他克莫司减量后，两药谷浓度反而升高？
张亮主管药师：再次回顾泊沙康唑药理学特性。药物在体内的代谢主要通过两类酶完成：
I相代谢酶主要通过氧化、还原等反应，使药物形成亲水性更强的代谢物，从而排出体外，这一类酶的代表是CYP450酶；
II相代谢酶自身是极性非常强的内源性分子，可与原型药物或其代谢物结合形成亲水性分子，使其易于排出体外，这一类酶的代表是葡萄糖醛酸酶(UDP-glucuronosyltransferase,UGT)。
泊沙康唑基本不通过CYP代谢，主要通过与UGT结合排出体外，是P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）的底物。P-gp是一种膜转运蛋白，分布于肠道、肾脏、肝脏和血脑屏障等多种组织中。很多药物都是P-gp的底物或抑制剂。P-gp的重要作用是限制其底物在大脑、睾丸、胎盘等重要器官的分布；或从排泄器官中消除其底物，介导胆道和肾脏排泄，偶尔直接肠道分泌。他克莫司是P-gp的抑制剂，泊沙康唑是P-gp底物；泊沙康唑是CYP3A4抑制剂，而他克莫司有事CYP3A4底物。泊沙康唑的血药浓度升高，会导致对CYP3A4抑制作用增强，从而是他克莫司血药浓度升高；血药浓度过高的他克莫司又会进一步抑制P-gp，使泊沙康唑排泄减少，血浓度升高。这样，两个药物互相促进，形成了正反馈。如下图。
图6. 他克莫司与泊沙康唑相互作用示意图
因此，患者停泊沙康唑一周后，再度启用泊沙康唑混悬液（100mg q12h，亦即1/4常规剂量），3天后于当地医院复查血药谷浓度他克莫司0.7ng/ml，泊沙康唑1.53μg/ml。
此时患者出院已2月，于2022.1. 10入院复查。本次入院查他克莫司谷浓度 2.05ng/ml；泊沙康唑谷浓度 1.059µg/ml；血常规、肝功能均正常；肌酐 108µmol/L；血乳胶凝集试验 1:40。胸部CT较2月前明显好转。
出院带药：他克莫司0.5mg q12h口服，吗替麦考酚酯胶囊 0.25g q12h，甲泼尼龙12mg qd，泊沙康唑口服混悬液100mg q12h，碳酸氢钠1g tid。
2022.4患者于当地医院复查血常规、肝功能、电解质、DIC正常；肌酐 98µmol/L；他克莫司谷浓度 4.1 ng/ml。胸部CT：双肺下叶纤维灶；主动脉及双侧冠脉钙化。
图7. 2022.4.10 当地医院胸部CT：肺部阴影基本消失
2022.5.8停泊沙康唑，嘱患者定期根据血药浓度监测调整他克莫司用法用量，肾内科随访。
最终诊断
1.肺隐球菌病
2.肾移植术后
治疗和病情转归
在密切的药学监测下，我们用了几乎整整2个月对患者的抗真菌药物和抗排异药物进行了调整。过程曲折而紧张。在患者的充分信任和配合，及临床药学专家和实验室的鼎力支持下，实现了个体化精准治疗，最终取得了良好的临床结局：胸部CT提示病灶吸收，肺真菌病得以治愈。整个治疗过程中，药物治疗浓度监测和调整用药总结如下图。
图8. 治疗过程中的药物治疗浓度监测和用法用量调整，其中泊沙康唑谷浓度目标值>1μg/ml，他克莫司谷浓度目标值3-7ng/ml
专家点评
患者在我院的诊疗中，主要面临2个疑虑：
一是隐球菌感染依据较为充分，但前期氟康唑、伏立康唑治疗效果不佳，是隐球菌耐药，还是合并曲霉或毛霉感染，由于患者病灶位置不利于穿刺且处于疫情特殊时期，遗憾我们未能行肺穿刺通过病理、细菌真菌培养和NGS等手段解除疑惑；
二是患者的不良反应由何所致，我们在临床药师和实验室的有力支持下，通过文献复习和TDM，厘清了药物相互作用机制，逐步将泊沙康唑、他克莫司血浓度都调整到治疗浓度范围，缓解了不良反应，保证了治疗的顺利。
唑类抗真菌药物的代谢个体差异显著，药物相互作用多见且复杂，因此这类药物中泊沙康唑、伏立康唑的TDM极为必要。对于唑类药物的代谢和相互作用，除CYP代谢外，还应关注其他代谢路径如P-糖蛋白相关代谢。
延伸阅读
抗感染药物治疗浓度监测
治疗浓度监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是临床药理学的重要组成部分。TDM通过测定患者治疗用药的血液或其它体液浓度，以药动学原理和计算方法拟定最佳的适用于不同患者的个体化用药方案，从而达到有效而安全治疗的目的。
在下列情况下需要进行TDM：治疗浓度范围与中毒浓度接近者；某些非线性动力学特征者；有肾、肝、心或胃肠道等脏器疾患的患者；有可能发生药物毒性反应或已有药物毒性反应先兆者；常用剂量下患者无治疗反应者；需长程治疗，而药物又易于发生毒性反应者；联合用药发生相互作用时等。
英国医学真菌学会（British Medical Mycology Society）就深部抗真菌药物TDM的适应证作出推荐，如下表4。
表2. BMMS深部抗真菌药物TDM适应证推荐
2008年，Pascual A等在Clin Infect Dis上报道了伏立康唑血药浓度对侵袭性真菌病患者疗效和不良反应的数据。伏立康唑谷浓度>1mg/L时，治疗成功率88%；谷浓度≤1mg/L时，治疗成功率54%；而伏立康唑谷浓度>5.5mg/L的患者中肾毒性发生率31%，而谷浓度≤5.5mg/L的患者肾毒性发生率为0，均具有统计学差异5。
因此，2017年ESCMID-ECMM-ERS欧洲曲霉病诊断与处置指南推荐：对于接受伏立康唑治疗的侵袭性曲霉病患者，治疗2-5天后测量伏立康唑血药谷浓度，并在治疗的第二周重复血药谷浓度检验，目标范围为1-5.5mg/L；对于接受伏立康唑预防侵袭性曲霉病患者，接受治疗2-5天后，以及调整剂量后4天测量伏立康唑血药谷浓度6。
类似的，研究表明，在接受泊沙康唑口服混悬液预防或治疗侵袭性真菌病的患者中，泊沙康唑谷浓度与临床疗效密切相关。泊沙康唑谷浓度0.76mg/L和1.0mg/L分别与超过80%的真菌感染预防和治疗成功率相关。因此，指南推荐对于接受泊沙康唑混悬液治疗侵袭性曲霉病的患者，建议目标谷浓度>1mg/L；而对于接受泊沙康唑混悬液预防侵袭性曲霉病的患者，建议目标谷浓度>0.7mg/L6。
CYP450酶
细胞色素C450酶是重要的肝药酶，在体内分布广泛，并参与多种常用药物甚至食物的代谢过程。
表3. 常用深部抗真菌药物与细胞色素C450酶的关系
总结药物相互作用信息，在计划使用抗真菌合并用药时，需特别关注下列人群和相关的合并用药：
实体器官和肝细胞移植受者：环孢素、他克莫司、西罗莫司等，合用唑类抗真菌药物可能导致免疫抑制剂超出治疗浓度范围、肾毒性增加。
高脂血症患者：氟伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等调脂药，合用唑类抗真菌药物可能导致肌酸、肌痛、甚至横纹肌溶解、肝毒性增加。可考虑换用普伐他汀、瑞舒伐他汀。
睡眠障碍患者：咪达唑仑、三唑仑。长期合用可能导致智力等受损，可换用非经CYP3A4代谢的地西泮、艾司唑仑、唑吡坦等。
需要解热镇痛药的患者：NSAIs类药物，如布洛芬。合用可能增加毒性反应（肾脏、心脏和胃肠道不良反应）。
结核病患者：利福平会诱导肝酶，使唑类药物血药浓度降低，导致治疗失败风险升高。
除上述药物之外，阿昔洛韦、西咪替丁、别嘌呤醇、胺碘酮、奥美拉唑、多种抗抑郁药物（帕罗西汀、氟西汀等）、利托那韦、替格瑞洛等常用药物都可影响细胞色素C450酶活性，因此合用抗真菌药物时务须加以注意。
致谢：感谢参与讨论和编著的各位专家：药剂科张亮主管药师，皮肤真菌室章强强教授，放射科黎元教授，肾内科张明教授，抗生素研究所范亚新主管药师。特别感谢临床药学各位专家提供的支持。
来源：华山抗生素所