非糖尿病患者：白蛋白尿严重程度如何影响心肾结局？丨CRIC研究

医脉通肾内频道

2024-12-19 18:46发布于北京医脉通肾内频道官方账号

导读

当前，慢性肾脏病（CKD）的发病率和致死率都处于较高水平，白蛋白尿是导致CKD患者疾病进展和心血管风险的主要因素。近期，美国肾脏病杂志（AJKD）发布了针对非糖尿病CKD患者的前瞻性队列研究，旨在评估白蛋白尿不同的严重程度对其心肾结局的影响。分析结果提示，非糖尿病CKD且白蛋白尿正常的患者相比于白蛋白尿水平较高的患者，CKD进展较为缓慢，但心血管风险仅略有降低。

研究背景

Background

目前针对CKD进展和心血管疾病风险降低的临床试验多关注白蛋白尿患者，而对正常白蛋白尿CKD患者的自然病程和最佳管理缺乏深入了解。此外，非糖尿病CKD患者中正常白蛋白尿者的临床特征和疾病轨迹尚未得到充分研究，多数CKD患者死于心血管疾病而非进展为终末期肾病（ESKD），临床上对非糖尿病正常白蛋白尿CKD患者的CKD进展和心血管结局了解有限。

研究设计

Study design

研究纳入慢性肾功能不全队列（CRIC）中1463例非糖尿病CKD患者，其中837例（57%）患者为正常白蛋白尿（UACR＜30μg/mg），360例（24%）患者为中度白蛋白尿（UACR 30~300μg/mg），266例（18%）患者为重度白蛋白尿（UACR＞30μg/mg）。患者平均年龄为58岁：45%患者为女性。详细基线特征见表1。采用线性混合效应和Cox比例风险回归分析。

表1 CRIC研究中非糖尿病CKD患者中根据白蛋白尿严重程度分类的基线特征

连续变量的值表示为平均值±SD或中位数[IQR]；分类变量的值表示为计数（百分比），除非另有说明。缩写：APOL1：载脂蛋白L1；BMI：体重指数；BP：血压；eGFR：肾小球滤过率估算值；HbA₁C：糖化血红蛋白；RAS：肾素血管紧张素系统；UACR，尿白蛋白和肌酐比值。

主要结局：复合肾脏结局（肾小球滤过率估算值eGFR减半、肾移植或透析）
次要结局：（1）eGFR斜率；（2）复合心血管疾病事件（因心力衰竭住院、心肌梗死、卒中或全因死亡）；（3）全因死亡。

研究结果

Results

队列特征

在纳入的1463例患者中，837例（57%）患者为正常白蛋白尿（UACR＜30μg/mg），360例（24%）患者为中度白蛋白尿（UACR 30~300μg/mg），266例（18%）患者为重度白蛋白尿（UACR＞30μg/mg）。与中度或重度白蛋白尿患者相比，正常白蛋白尿患者年龄更大、更可能为白人或女性、收缩压可能更低、吸烟可能性更小、eGFR明显更高、含有2种高风险APOL1基因变体的可能性更小、使用肾素血管紧张素系统阻滞剂可能性更小，但基线心血管疾病报告率相似。

肾脏事件

在10年的随访期内，总共发生了373起主要肾脏结局事件。在校正后的分析中，正常、中度和重度白蛋白尿患者的肾脏事件发生率分别为16例/1000人年、55例/1000人年和111例/1000人年（见表2）。在校正后的10年RMST分析显示，正常白蛋白尿组（9.3 年）和中度白蛋白尿组（8.6 年）达到主要肾脏结局的平均时间长于重度白蛋白尿组（7.3 年）。

表2 根据基线白蛋白尿严重程度评估肾脏事件发生率和10年限制平均生存时间

缩写：RMST：限制平均生存时间。

a）模型校正了年龄、性别、种族、教育程度、吸烟、体重指数、肾小球过滤率估计值、血压、肾素血管紧张素系统阻滞剂、他汀类药物的使用、血压药物的数量和血清白蛋白。

b）中度或重度白蛋白尿与正常白蛋白尿相比，具有统计学差异（P<0.05）。

c）重度白蛋白尿与中度白蛋白尿相比，具有统计学差异（P<0.05）。

对比正常白蛋白尿，中度白蛋白尿（特定病因HR，6.4[95%CI，4.7-8.7]，P<0.001）（见图1和表3）和重度白蛋白尿（特定病因HR，21.0[95%CI，15.6-28.3]，P<0.001）与主要肾脏结局的风险明显较高相关。

图1A 无复合肾脏事件发生的生存期

图1B 无复合心血管事件发生的生存期

图1C 无复合肾脏和心血管事件发生的总体生存期

图1A~1C为10年随访期间，各个关注事件估计的校正生存曲线。实点代表生存概率，带上限的线代表95%置信区间。蓝色、红色和绿色线分别代表正常、中度和重度白蛋白尿。模型校正了基线年龄、性别、种族、教育程度、吸烟、体重指数、肾小球过滤率估计值、血压、肾素血管紧张素系统阻滞剂、他汀类药物的使用、血压药物的数量和血清白蛋白。

表3 根据基线白蛋白尿严重程度评估的肾脏和心血管结局风险

缩写：AHR：校正后的风险比；HR，风险比。

eGFR斜率

在校正后的分析中，正常白蛋白尿者的eGFR每年下降0.46ml/min/1.73m²（95%CI，-0.56至-0.37），中度白蛋白尿者为1.41 ml/min/1.73m²（95%CI，-1.27至-1.25），重度白蛋白尿为-2.63 ml/min/1.73m²（95%CI，-2.88至-2.39）（见图2）。

图2 根据基线白蛋白尿严重程度评估的校正后eGFR趋势

实点代表平均eGFR，带上限的线代表95%置信区间。蓝色、红色和绿色线分别代表正常、中度和重度白蛋白尿。模型校正了基线年龄、性别、种族、教育程度、吸烟、体重指数、肾小球过滤率估计值、血压、肾素血管紧张素系统阻滞剂、他汀类药物的使用、血压药物的数量和血清白蛋白。缩写：eGFR，肾小球过滤率估计值。

心血管事件

在10年的随访期内，总共发生了454起心血管事件。在校正后的分析中，正常、中度和重度白蛋白尿患者的心血管事件发生率分别为40例/1000人年、58例/1000人年和58例/1000人年（见表2）。在校正后的RMST分析显示，正常白蛋白尿组（8.6年）达到主要心血管结局的平均时间，长于中度白蛋白尿组（8.2年）和重度白蛋白尿组（8.1年）。

死亡数

在10年的随访期内，共有301例患者死亡。在校正后的分析中，正常、中度和重度白蛋白尿患者的死亡率分别为24例/1000人年、31例/1000人年和27例/1000人年。与中度和重度白蛋白尿患者（分别为9.0和9.1年）相比，正常白蛋白尿患者的平均生存期仅延长0.2年和0.1年（9.2年）。无论是白蛋白尿严重程度是正常，亦或中度和重度，与死亡的关系均不显著。

研究结论

Conclusions

与白蛋白尿水平较高的患者相比，非糖尿病CKD且白蛋白尿正常的参与者 CKD 进展较慢，但心血管风险仅略有降低。

参考文献：Shulman R, et al.Cardiovascular and Kidney Outcomes of Non-Diabetic CKD by Albuminuria Severity: Findings From the CRIC Study. Am J Kidney Dis. 2024 Dec;84(6):742-750.e1. doi: 10.1053/j.ajkd.2024.05.008.

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