重识 HR+/HER2- 早期乳腺癌复发风险，以循证剖析精准治疗趋势

肿瘤时间

2024-12-18 20:20

乳腺癌是全球发病率第二的恶性肿瘤，严重威胁女性健康[1]。随着乳腺癌早筛早诊的宣传和普及，早期乳腺癌的检出率也越来越高。HR+/HER2- 是乳腺癌中预后最好的亚型[2]。HR+/HER2- 早期乳腺癌经标准治疗后，5 年总生存（OS）率可达到 90% 以上[3]。然而，临床实践和长期随访数据则显示，HR+/HER2- 早期乳腺癌存在短期和长期复发风险[4-5]。为更好认识 HR+/HER2- 早期乳腺癌复发风险，探索精准分层标准，「丁香园肿瘤时间」整理相关领域研究进展，以期为临床实践提供参考。

 HR+/HER2- 早期乳腺癌复发风险不容忽视


近年来，HR+/HER2- 早期乳腺癌的复发风险备受关注。研究显示，超过 50% HR+/HER2- 早期乳腺癌会在经治疗后 5 年内复发，而远期复发（诊断后 5 年以上）在临床上也很常见[4]。II 期、III 期 HR+/HER2- 早期乳腺癌 10 年远处复发风险分别为 14%-24%、30%-41%[6]。在真实世界中，II-III 期 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者复发风险甚至更高。一项美国真实世界研究显示，II 期 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者 5 年复发率、10 年复发率分别为 22%、44%，III 期患者 5 年复发率和 10 年复发率分别为 40%、63%[7]。需要注意的是，HR+/HER2- 早期乳腺癌的复发风险在治疗后 20 年后仍存在，并不会随着时间延长而消失[5,6]。因此，临床上应精准筛选 HR+/HER2− 早期乳腺癌高复发风险人群，并予以分层治疗。

在诸多因素中，除淋巴结转移状态、肿瘤大小、组织学分级[8,9]，Ki-67≥20%[10]、ER 和 PR 表达[11]、年龄[11]、多基因检测高危[12]均是导致 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者复发风险升高的重要因素。而中国早期乳腺癌相较美国诊断分期较晚（II-III 期患者占比为 68%）[13]，诊断年龄更年轻[13,14]，高复发风险因素更多。由此可见，精准筛选中国 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群，并予以充分治疗可使更多患者受益。

 N0 与 N1 复发风险相似，关注被低估的「风险炸弹」


淋巴结转移是经典的 HR+/HER2- 早期乳腺癌预后不良因素。长期随访数据显示，HR+/HER2- 早期乳腺癌伴 N2、N1、N0 患者的 5 年远处复发率分别为 22%、10%、6%，20 年远处复发率分别为 52%、31%、22%[6]。以上数据表明，淋巴结转移数量越多，患者的复发风险越高[6]。尽管淋巴结转移的 HR+/HER2- 早期乳腺癌短期和长期复发率高企，N0 患者复发风险亦不容小觑。

2024 美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布的真实世界研究荟萃分析显示，N0 伴高危因素的 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者短期复发风险与 N1 患者相当，且随着时间推移，复发风险不断累积[15]。2024 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会公布的真实世界研究也证实，N0 伴高危因素患者7年复发率达16.9%，相较 N0 非高危人群增加 2.9 倍复发风险和 4.4 倍远处复发风险[16]。值得注意的是，N0 伴高危因素患者的总体复发风险和远处复发复发风险与 N1 患者并无显著差异[16]。这些研究数据表明，为更广泛的 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者提供合适的治疗以改善短期和长期结局是非常必要的，包括部分伴高危因素的 N0 患者。

 从指南出发，探寻 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群定义


正如上文提及，目前临床对 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群尚无统一定论，仍存在需要探索和明确的地带。2023 St. Gallen 共识指出，除 TN 分期、组织学分级和 Ki-67 水平是高危因素外，多基因检测高危（如 RS＞25）、ER 低水平表达等生物学因素也是 HR+/HER2- 早期乳腺癌复发高危因素[17]。

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2023 St. Gallen 共识

2024 v3 版美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南指出，乳腺导管内原位癌（DCIS）较大、肿块可触及、组织学分级 3 级、切缘 ≤2mm、ER 阴性、年龄 ＜50岁，局部复发风险增加[18]。

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2024 v3 NCCN 乳腺癌指南

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024 版）》与《中国临床肿瘤学会乳腺癌指南（2024 版）》对低、中、高危患者也有不同的规定。

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总的来说，国内外指南均一致认为 N2 属于 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群。对于 N1 的患者，若存在肿瘤大小 ≥5cm、G3、Ki-67≥20%、多基因检测高危等高危因素则复发风险显著升高，5 年复发率达到 30%[19]。对于 N1 不伴高危因素的患者，RxPONDER 研究显示绝经前患者单纯内分泌治疗获益不如化疗，5 年 iDFS 仅 89%[20]。由此可见，N1 伴或不伴高危因素的患者均存在复发风险。N0 伴高危因素的乳腺癌患者复发风险也是临床需关注的问题[15,16]。


总结



从现有的临床研究数据来看，单纯辅助内分泌治疗并不能满足所有 HR+/HER2- 早期乳腺癌患者的治疗需求，超过半数患者在治疗后会发生复发。而对于 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群的精准识别和合理治疗是下一步需要探索的方向。

目前已知淋巴结阳性、T 分期、组织学分级、Ki-67、年龄、ER 表达、多基因检测等多个因素均可导致的患者复发风险升高。新的研究数据打破既往对 N0 患者复发风险低的认知，证实 N0 伴高危因素患者与 N1 患者存在相似的复发风险，并拓宽了 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群范围，使更多患者的复发风险得到关注。未来这部分患者的治疗策略需进一步优化。

现已有研究探索 II-III 期 HR+/HER2- 早期乳腺癌伴以下特征之一：①所有淋巴结阳性；②N0 合并肿瘤大小 T3-T4；③N0 且肿瘤大小 T2，合并高危复发因素（G3，或 G2 伴 Ki-67≥20%，或 G2 伴多基因检测高危）患者的辅助强化治疗方案，并取得了令人惊喜的结果。期待未来涌现出更多针对 HR+/HER2- 早期乳腺癌高复发风险人群的治疗策略，为患者带来更多获益，走向治愈。




✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


审批码 KIS0035630，有效期为 2024-12-17 至 2025-12-17，资料过期，视同作废


内容策划：唐颖

项目审核：于轩

本文来源：图虫创意

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