北京佑安医院诊断急性HIV感染的宝贵经验：真实世界中，病毒载量指标竟存在漏洞…

2022年，全球HIV感染者数量高达3900万人，新增病例达130万例，而截至2020年底，中国HIV感染者已达到105.3万人；由此可见，HIV/AIDS依然是亟需关注的重大公共卫生议题。在HIV p24抗原检测前约7天及HIV特异性抗体检测前12天，血浆中即可检测到HIV-1 RNA。急性感染期间的性传播风险是慢性感染期间的3.2倍。

及时治疗急性HIV-1感染，有助于维持细胞计数与功能，限制病毒库的扩展，并显著降低后续病毒传播的风险。因此，早期诊断与治疗急性HIV-1感染，一直是减轻疾病负担及遏制病毒传播的重要策略之一。

依据《中国HIV/AIDS诊断和治疗指南》（2021年版），成人、青少年及18个月以上儿童，若符合以下任一标准，即可诊断为HIV感染：

（1）HIV抗体筛查检测阳性且HIV补充检测阳性，包括抗体补充检测阳性，或定性核酸检测阳性，或定量核酸检测结果超过5000拷贝/毫升；

（2）具备流行病学史或艾滋病相关临床表现，且两次HIV核酸检测结果均为阳性；

（3）HIV分离检测结果呈阳性。

近日，北京佑安医院进行了一项真实世界研究，深入分析了2434名患者的确认抗体结果与HIV载量数据，旨在探讨低病毒载量值对HIV诊断的潜在影响。结果发表于BMC Infectious Diseases期刊。

doi:10.1186/s12879-024-09486-8

2019年至2022年北京佑安医院共获得3455份人类免疫缺陷病毒（HIV 1+2）抗体结果（免疫印记法）和65,129份HIV病毒载量值。共有2434名患者获得了抗体确认结果和病毒载量结果。分析了2434名患者的确认抗体结果和HIV病毒载量结果，以调查低病毒载量值对HIV诊断的影响。

北京佑安医院2019年至2022年共获得3455份人类免疫缺陷病毒（HIV 1 +2）确认抗体结果（免疫印记法）。阳性结果2586（74.8%），不确定结果355（10.3%），阴性结果514（14.9%）。

2019年至2022年，北京佑安医院共有2434名患者同时获得确诊抗体结果和病毒载量结果，这2434名患者获得了2768份确诊抗体结果。阳性结果2222（80.3%），不确定结果281（10.1%），阴性结果265（9.6%）。共有187名患者出现两个或两个以上的确认抗体结果，79名患者的确认抗体结果已由不确定变为阳性，10名患者在确认抗体结果呈阳性前病毒载量值低于5000拷贝/毫升。

2019年至2022年北京佑安医院HIV载量值为65,129个，其中6.2%的值范围在40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升之间。2434名患者的12,051个病毒载量结果同时具有确认抗体结果和病毒载量结果，其中10.2%的值范围在40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升之间。

2019年至2022年，北京佑安医院共有2434名患者同时获得确认抗体结果和病毒载量结果。在这2434名患者中，140名患者（5.8%）在确认抗体结果呈阳性之前的病毒载量值范围为40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升，在140名患者中，4名患者有两个病毒载量值。在这2434名患者中，91名患者（3.7%）在确认抗体结果呈阳性之前的病毒载量范围为40拷贝/毫升至3000拷贝/毫升，34名患者（1.4%）在确认抗体结果呈阳性之前的病毒载量范围为40拷贝/毫升至1000拷贝/毫升。

2434名同时获得确认抗体结果和病毒载量结果的患者中的每个样本都有接收时间。在确认抗体结果呈阳性之前，有140人的病毒载量值范围为40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升。此外，在这140人中，有4人有两个病毒载量值。这140人在确认抗体结果呈阳性之前尚未开始接受抗逆转录病毒药物治疗，也没有接受过一些影响其血浆病毒载量的药物。

在确认抗体结果呈阳性之前，病毒载量范围为40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升的140名病例的病毒载量测试和确认抗体测试之间的样本接收时间间隔如图1所示。

这140人中，6人病毒载量检测的样本接收时间比确认抗体检测的相应样本接收时间提前30天以上，96人（66.7%）病毒载量检测的样本接收时间比确认抗体检测的相应样本接收时间提前1至6天。41名病例病毒载量检测的样本接收时间比确认抗体检测的相应样本接收时间提前7至29天，另有1名病例有两个病毒载量值。

确认抗体结果阳性前病毒载量值在40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升之间的140名病例的病毒载量分布如图1所示：

在阳性确认抗体结果之前，三名患者的两个值范围为1000至2000拷贝/毫升，一名病例的两个值范围为400至1000拷贝/毫升。

图1 病毒载量检测和确认抗体检测之间的样本接收时间间隔以及确认抗体结果阳性前病毒载量范围为40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升的140名病例的病毒载量分布

本研究对北京佑安医院2019年至2022年间的病毒载量与确认抗体检测结果进行了详细分析。研究涉及的2434名患者中，有140人（占5.8%）在确认抗体结果呈阳性之前，其病毒载量介于40拷贝/毫升至5000拷贝/毫升之间。进一步分析显示，这140名患者中，有96人（占66.7%）的病毒载量检测样本接收时间比抗体检测样本提前1至6天。而在确认抗体结果呈阳性之前，另有34名患者（占1.4%）的病毒载量范围为40拷贝/毫升至1,000拷贝/毫升。

Abbott RealTime HIV-1检测试剂盒推荐用于HIV-1 RNA的监测，而非感染诊断。在感染诊断方面，建议采用HIV-1 RNA定性检测，然而此方法在中国临床实践中尚未普及。相反，HIV-1 RNA定量诊断技术（如Abbott RealTime HIV-1检测试剂盒），已在中国临床环境中广泛应用。中国医学会传染病学会与中国疾病预防控制中心联合制定了基于现有定量HIV-1 RNA诊断方法的HIV-1感染诊断指南，推荐阈值设定为5,000拷贝/毫升。

根据美国《成人和青少年HIV感染者抗逆转录病毒药物使用指南》，在出现合并症或暴露史的情况下，低HIV RNA浓度（如3,000拷贝/毫升）与急性HIV感染相符。而2021年欧洲生殖泌尿医学环境中HIV检测指南则建议，对于低HIV RNA浓度（<1,000拷贝/毫升）的解读应持谨慎态度，并需通过1-2周后随访样本中的持续血清转化证据来确认HIV感染。

将核酸放大检测纳入HIV检测体系，有助于提升急性HIV感染的诊断效率，并有效减少HIV的传播。本研究中，140名患者（占比5.8%）在确认抗体结果呈阳性前，其病毒载量已从40拷贝/毫升激增至5000拷贝/毫升，这一现象提示，若以5000拷贝/毫升为阈值诊断中国HIV感染，可能存在误诊风险。该研究成果为HIV感染的早期精准诊断提供了重要参考。

感染后约11至12天和14至15天即可检测到HIV RNA和p24抗原，感染后3至8周即可检测到HIV特异性抗体。由于感染后血液中HIV特异性抗体出现的时间晚于HIV RNA，因此在高危人群的确认抗体结果呈阳性之前，需要进行一项或多项HIV载量检测。研究中，96人（66.7%）的病毒载量值在40拷贝/毫升至5,000拷贝/毫升之间，比阳性确认抗体结果提前1至6天检测到。

为了更早诊断急性HIV-1感染，应考虑在HIV RNA和HIV特异性抗体出现之间的时间间隔呈阳性确认抗体结果之前进行更多的HIV病毒载量检测。在795名HIV血清阴性/HIV血清不一致结果的门诊患者中，30名患者（3.8%）在接受定量PCR HIV-1病毒载量检测后被诊断为急性或早期HIV感染。与第四代HIV抗原/抗体检测相比，增加合并核酸检测后，急性感染患者数量从81人增加到112人。通过HIV混合核酸检测（罗氏）检测了总共467份HIV抗体阴性样本，其中4份（0.9%）为HIV-1 RNA阳性。在本研究中，在获得阳性抗体确认结果之前，识别了低病毒载量的病例。

为深入探究低HIV载量对HIV诊断的影响，确保HIV载量检测过程中的污染问题得以有效消除十分关键。随着HIV载量检测自动化水平的提升，交叉污染与生物安全风险显著降低。Pilcher等人曾报告两例核酸放大检测的假阳性结果，这两名患者在初次检测时核酸结果呈阳性，但后续的核酸放大与抗体检测均显示阴性。因此，作为HIV检测的补充策略，提升试剂的敏感性与特异性，以规避或减少假阳性结果的发生，显得尤为重要。

在CAR-T细胞治疗后，曾有数次假阳性HIV核酸检测的报告，且慢病毒载体与HIV病毒载量检测所针对的HIV基因组之间存在交叉反应；这些假阳性结果可能与慢病毒载体的使用密切相关。对于HIV RNA浓度较低（如<1,000份/毫升）的情况，应审慎解读——这类指标可能存在假阳性结果。通过采用不同试剂进行重新检测、随访期间的持续血清转化监测以及综合分析，可有效排除假阳性结果的干扰。