血液透析滤过和血液透析对终末期肾病患者死亡率的影响丨荟萃分析

医脉通肾内频道

2024-12-18 18:00发布于北京医脉通肾内频道官方账号

导语

终末期肾病（ESRD）患者在接受常规血液透析（HD）治疗时，依然面临较高的发病率和死亡率，其中心血管疾病是主要的致死因素。研究人员正在积极探索能够改善这些患者预后的替代血液透析方法，例如血液透析滤过（HDF）。HDF技术融合了透析与滤过两种原理，能够有效清除中、小分子物质，并且在清除大分子物质方面也有所改善。尽管HDF在提高透析充分性方面显示出优势，但其对患者预后的影响仍存在争议。近期的研究表明，HDF与传统血液透析在全因死亡率和心血管死亡率方面并没有显著差异。然而，CONVINCE研究指出，接受高通量HDF（HFHD）治疗的患者可能具有更低的全因死亡风险。本研究的目的在于提供关于HDF在终末期肾病患者中影响的最新证据，旨在为临床选择透析方式提供科学指导。结果提示，血液透析滤过在治疗终末期肾病患者时效果更佳！

研究设计

这是一项荟萃分析，研究人员系统地检索了PubMed、Embase和CochraneLibrary数据库，筛选出截至2024年1月14日的所有随机对照试验。纳入标准如下：（1）研究类型限定为随机对照试验；（2）研究对象为年龄在18岁及以上，接受透析治疗的患者（维持性血液透析至少3个月，每周至少3次，每次治疗不少于4小时；比较 HDF 与 HD）；（3）研究必须报告死亡率数据，包括全因死亡率或心血管疾病死亡率。使用Cochrane评审管理软件（RevMan5.3）进行荟萃分析，以评估血液透析滤过与常规血液透析相比对终末期肾病患者死亡率的影响，并采用随机效应模型来估计纳入随机对照试验的效应差异。

研究结果

研究对象的选择与特点

研究对象选择：本研究通过检索Embase（n=682）、PubMed（n=382）以及CochraneLibrary数据库（n=302），共检索到1366篇文章。在剔除重复项并仔细审查了摘要与全文内容后，最终纳入了10项RCTs进行深入分析（见图1）。

图1 研究筛选过程

研究对象特点：这项荟萃分析涉及了10项随机对照试验（RCTs），总共有4654名患者。除韩国和土耳其各 1 项研究外，其余均来自欧洲国家。干预组接受 HDF 透析，对照组接受了HD透析。评估全因死亡率（10项试验）、心血管死亡率（6项试验）、猝死（4项试验）和与感染相关的死亡率（3项试验）。所有RCTs的基线数据分布均匀。此外，干预组和对照组在退出率方面没有发现差异。

表1 纳入的临床试验的总体特征和总结

CUHD：铜仿膜血液透析；CV：心血管；DM：糖尿病；HD：血液透析；LFHD：低通量血液透析；HFHD：高通量血液透析；HDF：血液透析滤过；*在第一个血液透析滤过器后引入第二个血液透析滤过器。**该试验报告了高退出率，但在最终分析中，干预组和对照组之间未发现差异。

HDF与全因死亡率

10项研究报告了全因死亡率。在平均随访24个月的4613名患者中，有981名患者（21%）因任何原因死亡。这些随机对照试验中对HD和HDF的比较显示，HDF治疗显著降低了死亡率（RR：0.84，95%CI：0.72–0.99，P=0.04）（见图2）。

图2 全因死亡率森林图

HDF和特定原因相关的死亡率

在分析的10项研究中，有6项报告了心血管死亡率，3项报告了与感染相关的死亡率，4项报告了猝死。在随访期间，4141名患者中有383名（9.2%）因心血管原因死亡，3048名患者中有151名（5.0%）因感染死亡，2783名患者中有108名（3.9%）出现了猝死。与对照组相比，HDF显著降低心血管死亡率26%（95%CI：0.61-0.90，P=0.002）。两组之间感染相关死亡率（RR：0.70，95%CI：0.47-1.03，P=0.07）和猝死发生率（RR：0.92，95%CI：0.64-1.34，P=0.68）无显著差异（见图3、4和5）。

图3 CV死亡率的森林图

图4 与感染相关的死亡率的森林图

图5 猝死的森林图

血液透析通量影响的亚组分析

基于血液透析通量进行亚组分析，发现与高通量血液透析相比，HDF与患者全因死亡率（RR：0.81，95%CI：0.69–0.96，P=0.01）和心血管死亡率（RR：0.76，95%CI：0.59–0.98，P=0.04）的降低存在相关性。然而，HDF和低通量血液透析患者之间的全因死亡率则无显著差异（RR：0.93，95%CI：0.77-1.12，P=0.44）（见图6和7）。

图6 全因死亡率亚组的森林图

图7 CV死亡率亚组的森林图

基于不同对流体积的亚组分析

基于对流体积，对全因死亡率和心血管死亡率进行了亚组分析。当对流体积≥22升时，HDF与全因死亡率（RR：0.76，95%CI：0.65-0.88，P=0.0002）和心血管死亡率（RR：0.73，95%CI：0.57-0.94，P=0.01）的降低存在显著相关性。相反，对流体积小于22升的HDF并没有显示出对全因死亡率（RR：0.98，95%CI：0.66-1.47，P=0.93）或心血管死亡率（RR：0.76，95%CI：0.57-1.03，P=0.08）的显著降低效果（见图8和图9）。

图8 全因死亡率亚组（2）的森林图

图9 CV死亡率亚组（2）的森林图

结论

该荟萃分析结果表明，血液透析滤过在治疗终末期肾病患者时效果更佳，特别是在降低总体死亡率和心血管死亡率方面。值得注意的是，接受高对流体积的血液透析滤过的患者效果更为显著。

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