近年来，儿童和青少年2型糖尿病发病率明显上升。与成人T2DM相比，儿童青少年发病的2型糖尿病进展更为迅速，早期即可伴有血管并发症，长期高血糖使这一群体面临更高的长期并发症风险，因此对这一群体需要给予更多关注。《Diabetes Care》杂志12月版发表一篇综述，深入探讨了儿童青少年人群中的糖尿病前期和2型糖尿病的病理生理机制和治疗策略1。本期文献悦览邀请中国医学科学院阜外医院内分泌中心巩秋红教授解读这篇综述。
儿童青少年2型糖尿病的特征是在胰岛素抵抗的基础上胰岛β细胞功能进行性丧失1。
胰岛素抵抗表现为骨骼肌、脂肪和肝脏对胰岛素的反应减弱，会导致糖、脂和蛋白质代谢紊乱。体脂过度增加是青少年胰岛素抵抗的主要风险因素。多种因素影响胰岛素抵抗。母体环境，如孕妇肥胖或妊娠期高血糖，可能导致子代胰岛素敏感性受损。环境和社会行为因素，如久坐生活方式、过多热量摄入和超加工食品/富含饱和脂肪酸饮食，与肥胖以及儿童青少年糖尿病前期和2型糖尿病发病率上升直接相关。此外，青春期胰岛素敏感性下降25%-30%，这可能导致已有糖尿病风险的儿童青少年进展为糖尿病前期和2型糖尿病。
β细胞功能障碍是糖尿病前期和2型糖尿病发病和进展的核心机制。存在胰岛素抵抗时，机体通过相应增加胰岛素分泌来维持正常血糖水平。β细胞功能障碍从糖尿病前期到2型糖尿病逐渐加重。与成年发病的T2DM相比，儿童青少年T2DM患者表现出更为严重的β细胞功能障碍和全身胰岛素抵抗，而更加严重的胰岛素抵抗会加剧对胰岛素的需求，初期导致胰岛素过度分泌，最终β细胞快速衰竭。儿童青少年2型糖尿病β细胞功能每年下降20%-35%，与之相比，成年人每年下降7%-11%。
除了胰岛素分泌和作用的缺陷外，儿童青少年2型糖尿病还涉及其他多种激素的异常，包括胰高血糖素、肠促胰素、炎症/细胞因子、脂肪因子等。
不良童年经历、创伤性事件，可能引起心理健康问题和心血管代谢失调，加重胰岛素抵抗，增加成年糖尿病风险。
儿童青少年2型糖尿病患者常常伴有多种心血管代谢风险因素，包括血脂异常、血压升高，以及微血管和大血管并发症增加，而且这些并发症在疾病早期就可出现。
治疗目标是针对代谢功能障碍及其所处的不同疾病阶段，实施个体化治疗和预防措施。干预措施需要针对胰岛素抵抗、β细胞功能障碍以及激素失衡问题，同时兼顾体重管理和血管保护2。具体来说，治疗措施包括：
生活方式干预是儿童青少年糖尿病前期和2型糖尿病的基石。
➤营养：最大限度地减少精制谷物和添加糖的摄入。富含高纤维植物性食物（蔬菜、水果、全谷物）、瘦肉型蛋白质（家禽、鱼类、豆类）、单不饱和脂肪、多不饱和脂肪，限制含糖饮料和高度加工食品的饮食模式，与最佳血糖和心血管代谢状态有关。
➤体育活动：建议每天至少进行60分钟的中等到高强度的体育活动，限制久坐时间。体育活动可降低胰岛素抵抗，而且这种效果独立于体重减轻，并与较低的HbA1c、BMI和心血管疾病风险因素相关。
儿童青少年糖尿病前期和2型糖尿病需要早期治疗，多管齐下，以解决严重胰岛素抵抗、β细胞功能障碍、高胰高血糖素血症和肠促胰素缺陷等病理生理缺陷。
①二甲双胍可用于成人和青少年2型糖尿病的初始治疗，其优势是价格便宜、研究充分且安全性良好。TODAY研究结果显示，几乎所有使用二甲双胍单药治疗的2型糖尿病青少年在初期实现血糖达标，近一半的患者维持了长达6年的稳定血糖控制。因此，无症状的疑似T2DM患者，确诊后如果处于稳定的代谢状态且HbA1c<8.5%，二甲双胍可以作为起始治疗方案。起始剂量为500-1000 mg/天，每周根据耐受性调整至1000 mg每天两次的治疗剂量（图1）。
②对于更严重的、有高血糖症状的青少年（HbA1c≥8.5%，无酮症酸中毒/酮症），应在起始二甲双胍的同时使用基础胰岛素治疗（图1）。
③在诊断时伴有酮症/酮症酸中毒的患者，应开始使用皮下或静脉胰岛素以纠正高血糖和代谢失代偿。一旦酸中毒得到解决且确诊2型糖尿病，可以在逐渐减少胰岛素剂量的同时开始二甲双胍治疗（图1）。
④对于疾病更晚期的患者，如果单用二甲双胍或二甲双胍联合胰岛素治疗血糖未达标，应给予强化治疗。根据适应症、疾病阶段以及合并症，可以考虑使用新型降糖药（图1）。
图1 儿童青少年T2DM管理路径
尽管在糖尿病前期和2型糖尿病的儿科人群中缺乏临床证据，但可以考虑将减重药物与生活方式干预结合使用。尚无充分证据推荐代谢手术治疗。
专家点评
巩秋红教授
中国医学科学院阜外医院
《Diabetes Care》发表的这篇综述以循证医学为依据，帮助临床医生更好地理解当前儿童青少年2型糖尿病的病理生理学和治疗：
➤儿童青少年2型糖尿病患者存在显著的胰岛素抵抗和β细胞功能快速恶化；
➤β细胞功能障碍在糖尿病前期开始出现；
➤早期诊断儿童青少年2型糖尿病并及时开始治疗，对维持胰岛素分泌和胰岛素敏感性之间的平衡非常重要；
➤对于大多数儿童青少年2型糖尿病患者，在疾病早期阶段，生活方式干预和二甲双胍治疗是有效的。由于这些患者的血糖可能会迅速恶化，建议采用与1型糖尿病相同的随访间隔计划，即每3个月随访一次。建议监测和治疗心血管合并症和并发症。如果积极的生活方式干预和二甲双胍治疗无法达到目标血糖范围，可以早期使用新的治疗药物1。
中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS2024）公布了《中国糖尿病防治指南（2024版）》更新要点，指南新增儿童及青少年糖尿病章节，新增内容包括2：
➤儿童和青少年T2DM在诊断时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。
➤青春期应注意是否合并多囊卵巢综合征。
➤起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。
➤如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或酮症酸中毒，则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，联合二甲双胍治疗。
儿童和青少年的2型糖尿病目前仍有很多亟待解决的问题，如缺乏长期的青少年糖尿病预防和干预研究，能否在糖尿病前期阶段阻止β细胞功能障碍进展为β细胞衰竭，以及如何有效干预青少年β细胞功能迅速恶化。未来还需要更多的研究来填补这些空白，找到更有针对性的预防和治疗方法。
巩秋红 教授
主任医师，中国医学科学院阜外医院内分泌中心副主任，博士学位，硕士生导师 曾获美国糖尿病学会奖学金赴美国国立卫生院，菲尼克斯糖尿病流行病研究所做博士后工作3年，并参与美国糖尿病预防项目后续研究（DPPOS）以及LOOKAHEAD等大规模临床研究 大庆糖尿病预防研究20年及30年后续随访项目的主要协调者及研究者 主要社会兼职：北京医学会糖尿病学会常委，中国老年保健医学研究会内分泌与代谢病分会常委兼秘书长，白求恩精神研究会内分泌与代谢病分会常委，北京整合医学学会心血管代谢分会常委，中华志愿者协会医疗专家志愿者委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会委员，北京医师协会临床营养专家委员会委员，老年医学会心血管病分会委员 中国综合临床杂志编委、中华糖尿病杂志、国际内分泌代谢杂志审稿人
审批码CN-GLUP-00842，有效期至2025年12月12日
本文仅供医疗卫生专业人士学术交流
注：根据二甲双胍说明书，对于10岁及以上的儿童和青少年2型糖尿病，二甲双胍可用于单药治疗或与胰岛素联合治疗。
参考文献
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