病例实战丨新生儿肝衰竭的独特表现

急性暴发性肝衰竭很少发生在新生儿期，新生儿急性肝衰竭的主要原因是妊娠期同种免疫性肝病(GALD)，其他原因包括病毒感染、代谢性疾病、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症和其他罕见疾病。本文报告了一例在28天时出现肝功能衰竭的足月婴儿，肝脏病理学显示肝实质缺乏肝细胞，以及以血色素沉着模式分布的铁沉积。

主诉：出生28天后黄疸加重。

现病史：患儿出生时状况良好，在14天时出现黄疸，到28天时黄疸加重。

既往病史：自然怀孕，患儿母亲28岁，初次妊娠，既往无流产或死产史。母亲服用了产前复合维生素。

个人和家族史：无肝功能衰竭、代谢疾病或任何慢性病的家族病史。

体格检查：患儿营养良好，无畸形，无肝脾肿大或脑病特征。

血常规：血红蛋白84g/L，血小板74×103µL，白细胞计数9×109/L，总胆红素553µmol/L，直接胆红素250µmol/L。

生化：初始血糖4mmol/L，AST 35IU/L，ALT 19IU/L，血清氨45mmol/L，血清白蛋白27g/L。

溶血检查：Coombs试验、网织红细胞计数和结合珠蛋白均正常。

凝血功能：凝血酶原时间>120秒，部分凝血活酶时间>102秒，国际标准化比值>10。

感染病原学检查：均为阴性。

细菌培养：血液和粪便培养均为阴性。尿液培养肺炎克雷伯菌。

代谢评估：尿液还原物质和琥珀酰丙酮为阴性，红细胞具有正常的半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶活性，血清氨基酸谱和乳酸正常。此外，甲胎蛋白、甲状腺功能测试、血清皮质醇水平、血清铁蛋白和血清甘油三酯均正常。尿液有机酸和氨基酸检测正常。

经颈静脉肝活检：门管区之间有组织细胞浸润（图1A），CD68(组织细胞标志物)弥漫阳性染色（图1B），HbPar表明肝细胞缺失(图1C），铁染色显示轻度铁沉积，主要在增生导管和组织细胞中（图1D）。

图1 肝活检检查结果

电子显微镜：组织细胞浸润（图2）。腺病毒和EBV染色均为阴性。进行了口腔活检以寻找肝外铁沉积，未观察到含铁血黄素的巨噬细胞。骨髓抽吸物也正常。全外显子组测序和线粒体基因组分析均正常。

图2 电子显微镜检查结果

腹部超声：肝脏无异常，大小、回声和血管分布正常。

腹部MRI：肝脏明显萎缩，脾脏中度肿大，胆总管轻度突出，与脾脏相比，胰腺信号强度明显降低，提示胰腺铁沉积广泛，脾脏不受损害。骨骼检查未发现溶骨性病变。

病因不明的急性新生儿肝衰竭

患儿临床状况不稳定，无法进行肝移植。尽管PH可能性不大，但由于患儿病情危急，仍开始静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、脉冲类固醇和经验性抗病毒药物治疗，并在重症监护室提供最大限度的医疗支持。

患儿住院期间出现脑病、高血压、心动过缓和癫痫发作，需要有创通气，并于66天时因肺出血死亡。

本文报告了一例罕见的足月新生儿肝功能衰竭病例，患儿在出生4周时突然出现肝功能衰竭。无导致肝功能衰竭的急性病史或缺血性损伤。肝脏组织学显示肝细胞缺失。实验室数据显示严重的肝脏合成功能障碍、直接高胆红素血症和严重的凝血病，尽管肝功能严重衰竭，但血清氨基转移酶一直正常或接近正常。

最初的临床诊断为GALD，GALD通常表现为急性严重新生儿肝功能衰竭，伴有广泛的肝脏和肝外铁超负荷，但不影响网状内皮系统。GALD通常在新生儿早期出现，常发生在轻度早产或低出生体重婴儿中，而报告的患者是足月正常出生体重的婴儿。

GALD的特征是新生儿严重肝病，伴有肝外铁质沉着症。诊断依据是检测血清、肝脏和其他器官中的铁过载，同时保留网状内皮系统，以及典型的临床表现。早期诊断和及时的医疗干预可以改善预后。