临床必备|SABA如成为OTC/无处方开具SABA将有何危害?

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哮喘作为全球增长最快的疾病之一,目前约3.39亿人受到影响,对患者、医疗系统和社会造成了重大负担。尽管全球在哮喘管理目标上达成共识,并且有多种有效的治疗选择,全球仍有相当比例的患者哮喘控制不佳。尤其是在低收入和中低收入国家,仍然发生可避免的哮喘相关死亡,治疗不足和对吸入性皮质类固醇(ICS)控制药物的获取困难依然是挑战。


导致哮喘控制不佳的因素有很多,其中短效β2激动剂(SABAs)的过度处方和ICS的供应不足仍然是导致可预防疾病恶化的主要原因之一。对救助吸入器的高度依赖部分源于哮喘管理的长期悖论,全球哮喘倡议(GINA)在过去20多年中推荐将按需使用SABA作为轻度哮喘患者的首选救助药物。然而,随着越来越多的证据表明SABA的过度使用(≥3/年)与加重、住院和死亡风险增加相关,GINA2019年起不再推荐12岁及以上患者在没有ICS的情况下按需使用SABA

尽管如此,GINA的更新并未得到普遍应用,许多患者仍然对SABA这种救助吸入器存在心理依赖,认为其能迅速缓解症状,而未意识到频繁使用SABA可能会恶化哮喘控制。患者通常能够识别哮喘恶化的早期迹象,但他们的初步反应是增加SABA的使用,而不是调整抗炎ICS的剂量,只有在哮喘恶化达到高峰时才增加ICS的剂量,从而导致可预防的疾病发病率。

SABA是一种相对便宜的吸入药物,在全球的许多地区可以无处方(OTC)获得,因此患者可能更倾向于依赖救助药物而非处方控制药物,这进一步增加了SABA过度使用的潜力。既往的SABINA国际III期研究纳入了24个国家的8351名哮喘患者,研究发现,38%的患者存在SABA过度处方,18%的患者在无医生建议或医生不知情的情况下购买了SABA-OTC。尤其是在部分SABINA参与国中,SABA-OTC的购买现象普遍存在,包括菲律宾、俄罗斯和澳大利亚,分别有31%30%25%的患者在没有处方的情况下从药店购买SABA,此外在很多非洲国家,SABA-OTC的购买现象也非常普遍,如39%的肯尼亚患者,33%的埃及患者,27%的南非患者。尤其是澳大利亚,综合研究数据显示,尽管92.9%接受SABA处方的患者被过度开具了SABA,但购买SABA-OTC的患者中有37.5%每年购买超过3SABA

SABA-OTC的购买可能与各国医疗系统中的系统性问题、社会经济和结构性障碍有关,这些问题可能限制了对医疗服务的获取、药物的有限供应或缺乏负担得起的药物、医疗报销不足以及门诊服务的高自付费用。SABA-OTC的购买与家庭医生和专家的咨询率低、处方药物(特别是ICS)的使用率低以及哮喘治疗不足相关。随着全球SABA-OTC购买的高流行率数据的出现,迫切需要评估与这种潜在无监管的SABA获取相关的临床负担。

SABINA III研究事后分析,评估SABA-OTC购买的不良影响


SABINA III研究是一项跨国、观察性、横断面研究,旨在评估SABA处方和OTC购买与哮喘相关结果之间的关联。这项事后分析进一步评估了SABA处方和SABA OTC购买对哮喘相关健康结果的影响,特别是在已经开具SABA处方的患者中,SABA OTC购买对哮喘相关健康结果的增量影响。

本研究事后分析共纳入了4556名患者(平均年龄48.9岁),其中75.7%的患者的SABA均有处方,剩下24.3%的患者即开具了处方又购买了SABA-OTC。共61.7%2810名)患者的SABA量超过3/年,其中72.4%的患者均有处方,剩下27.6%的患者购买了至少1支的SABA-OTC

研究结果显示,处方了1~2SABA且没有购买SABA-OTC的患者哮喘控制良好比例最高,达到了53.9% 相比之下,处方了至少3SABA且购买了至少1SABA-OTC的患者有55.7%未实现哮喘控制。 1~2支和至少3SABA处方的两组患者中,随着SABA-OTC购买次数的增加(从0次增加到至少1次),未控制哮喘患者的比例也相应增加,分别从16.0%增加到45.3%和从28.0%增加到55.7%(图1)。

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图1 不同组患者哮喘控制情况

同样的,处方了1~2SABA且没有购买SABA-OTC的患者的急性加重次数最少(0.8次),无急性加重发作的患者比例也最高(62.8%);相比之下,处方了至少3SABA且购买了至少1SABA-OTC的患者的加重次数最高(2.1次),并且经历至少1次急性加重的患者比例也最高(73.2%)。无论SABA处方数量如何,在两个SABA处方组中,购买至少1SABA-OTC与未购买SABA-OTC患者相比,经历至少1次急性加重的患者比例均有所增加(从37.1%增加到62.8%,以及从53.2%增加到73.2%,图2)。

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图2 不同组患者哮喘急性加重情况


关联分析结果显示,在过去12个月内处方≥3SABA与较差结局始终相关。
  • 处方≥3支与1-2SABA的患者相比,无论是否购买SABA-OTC,实现至少部分控制哮喘的几率降低了45%aOR=0.5595% CI0.47~0.63P < 0.0001),同时哮喘急性加重的发生率增加了46%aIRR=1.4695% CI1.33~1.60P < 0.0001;图3)。

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图3 全体患者中SABA过量的后果

  • 如排除购买SABA-OTC的患者时,可观察到类似结果,处方≥3支与1-2支与实现至少部分控制哮喘的几率降低45%相关(aOR=0.5595% CI0.46~0.67P < 0.0001),严重哮喘加重的发生率增加了38%aIRR=1.3895% CI1.23-1.55P < 0.0001;图4)。

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图4 无SABA-OTC购买患者中SABA过量的后果

  • 同样地,如只分析购买≥1SABA-OTC的患者时,相较于1~2SABA,处方≥3支与实现至少部分控制哮喘的几率降低37%相关(aOR=0.6395% CI0.47~0.85P = 0.0002),急性加重的发生率增加了38%aIRR1.3895% CI1.16~1.63P = 0.0002;图5)。

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图5 SABA-OTC购买患者中SABA过量的后果


  • 在比较处方1~2SABA以及≥3SABA且购买≥1SABA-OTC患者的,≥3SABA且购买≥1SABA-OTC患者的预后结果更差,实现至少部分控制哮喘的几率降低了86%aOR=0.1495% CI0.11~0.18P < 0.0001),急性加重的发生率增加了124%aIRR2.2495% CI1.96-2.56P < 0.0001;图6)。

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图5 SABA过量且SABA-OTC购买的后果

研究分析显示,无论SABA处方如何,患者预后都会SABA-OTC购买而恶化,使患者更容易出现疾病控制不佳和严重加重。过度开具SABA并且购买了≥1支SABA-OTC的患者预后最差,2.1次的急性加重,55.7%患者未实现哮喘控制,强调了实施政策改革以限制无处方购买SABA和确保获得负担得起的哮喘护理的必要性。


对策与建议:基于SABINA III研究结果的深入探讨


SABA如作为OTC的普及使用,可能会对哮喘患者的规范治疗及疾病控制造成不利影响。既往研究已显示,SABA的过量使用与哮喘病情加重、住院率上升及死亡风险增加有密切关联。SABA-OTC的购买便利性,使得患者能够绕过医生处方直接获取该药物,这不仅可能导致SABA的滥用,还会影响哮喘的整体治疗效果和患者的健康状态。此外,SABAOTC购买和使用可能使患者对哮喘的认识产生误区,忽视了哮喘控制性药物的重要性,进而降低了他们对哮喘教育的需求和接受度。

为了提升哮喘患者的治疗效果及生活质量,必须采取一系列措施。首先,应当限制SABAOTC购买渠道,这需要深入了解国家或地区的相关法规,并考虑药房中SABA供需关系的影响,同时需要监管框架的有力支持。其次,应当推行政策,规定只有在SABA与含有ICS的药物共同分发时,才允许SABA作为OTC购买,以此避免SABA的单一药物治疗,这也是全球哮喘防治创议(GINA)的建议。此外,医疗系统还需构建相应的框架,比如建立一个系统,当SABA作为OTC被购买时,医疗保健提供者(包括临床药师)能够收到“警示”,进而开具或分发ICS,减少仅依赖SABA的治疗方案。

临床药师在哮喘管理中扮演的角色至关重要。他们可以通过提供药物信息、患者咨询、评估和改善患者吸入技术的运用,以及提供教育资料和书面行动计划等方式,积极参与到哮喘患者的教育和管理工作中。这些措施有助于患者更准确地理解哮喘病情,提高治疗的依从性,减少SABA的过量使用,进而改善哮喘的控制状况和患者的生活质量。

总体而言,SABA作为OTC药物的广泛使用对哮喘患者构成了严重威胁。因此,必须通过政策改革、医疗保健从业者的教育和参与,以及临床药师在哮喘管理中的积极作用,共同努力减少SABA的过度依赖,提升哮喘的治疗效果和患者的生活质量。

参考文献:Price, D., Beekman, M.J.H.I., Mattarucco, W.J. et al. Over-the-counter short-acting β2-agonist purchase and asthma-related health outcomes: a post hoc analysis of the SABINA III study. npj Prim. Care Respir. Med. 34, 34 (2024)