【潘丽】肿瘤营养内科原理与原则（续）

整理：潘丽

中国科学技术⼤学附属第⼀医院西区肿瘤营养与代谢治疗科 

主治医师，注册营养师，心理治疗师（中级）

从事肿瘤营养与代谢工作数年，擅长癌性肠梗阻、癌性恶液质等重症患者的逆转及全身治疗。

文章来源：肿瘤代谢营养治疗

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细胞毒药物给药顺序

相互作用原则：化疗药物之间会发生相互作用（包括药代动力学及药效学相互作用），应注意给药的先后顺序，从而提高疗效、尽量减少毒副反应。如紫杉醇和顺铂合用时，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，加重骨髓抑制等不良反应的发生，联用时须先用紫杉醇；刺激性原则：使用非顺序依赖性化疗药物时，应根据药物的局部刺激性大小排列用药先后顺序，发疱性药物等刺激性大者先用，若同为发疱性药物则先浓后稀。因为化疗开始时静脉的结构稳定性好，药液渗出机会小，对周围组织的不良刺激也小。如长春瑞滨和顺铂合用时，宜先用前者；细胞动力学原则：生长较慢的实体瘤处于增殖期的细胞较少，静止期细胞较多，先用细胞周期非特异性药物（CCNSA）杀灭一部分肿瘤细胞，使其进入增殖期再用细胞周期特异性药物（CCSA）；而生长较快的肿瘤应先用 CCSA 大量杀灭处于增殖期的细胞，减少肿瘤负荷，然后用 CCNSA 杀灭残存的肿瘤细胞。

癌性肠梗阻诊疗原理

癌性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是晚期恶性肿瘤常见的并发症。包括恶性肿瘤占位直接引起癌性机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻 。MBO可发生在小肠和大肠，以小肠更为常见，且以多个肠段梗阻居多；MBO 致肠内容物在肠道内通过受阻，梗阻上段肠管持续不协调蠕动加重，梗阻近端肠道扩张、肠腔内压增高，肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿，产生炎症介质反应，继而出现肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。局部炎性反应致肿瘤水肿，瘤体增大。

人体消化道外分泌腺每天分泌入肠腔液体总量约8000 mL，生理状态下，分泌和吸收处于平衡状态。MBO发生后肠腔内液体在梗阻部位积聚，致梗阻近段肠腔扩张。分泌物积聚进一步刺激肠液分泌，近口端肠腔扩张，水电解质吸收能力下降；由于肠壁表面积增大，肠腔液体分泌量增加。液体大量积聚肠管，导致呕吐及不能进食进水，出现水电解质平衡紊乱和酸碱失衡，循环血容量减少；

肠道细菌异常繁殖和肠道菌群移位，细菌毒素入血，出现菌血症和毒血症，甚至休克和多器官功能衰竭。患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，发生重度营养不良代谢紊乱。

 内科治疗包括：禁食及胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱、防治感染等基础疗法；人工营养干预改善患者营养状态；减轻消化道管壁组织间水肿；抑制消化道腺体分泌；积极审慎应用抗肿瘤药物治疗原发病和监控治疗相关不良反应；镇静止吐、镇痛；严密观测症状及体征的变化，及时评价疗效并实施调整方案。

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癌性恶液质是以 “热量-蛋白质缺乏型营养不良”为主要表现形式的营养不良和代谢紊乱，源自患者机体的热量和营养素摄入、吸收不足，以及荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织产生多种促分解细胞因子所引起的复杂营养素代谢紊乱和消耗；机体产生大量的炎性因子和细胞因子（TNF-α、IL-1 及 IL-6 等）、蛋白水解诱导因子及脂质动员因子作用于下丘脑的摄食中枢，使机体产生厌食，激活泛素-蛋白酶体信号通路途径，导致组织蛋白质消耗增加，合成减少；脂肪消耗增加；正常状态下骨骼肌的合成与分解处于动态平衡之中，癌性恶液质患者机体处于异常代谢状态，骨骼肌的分解增加。进行性的骨骼肌丢失所致肌肉减少是引发恶液质临床症状和不良预后的主要原因；单纯的营养支持难以逆转癌性恶液质，打击机体肿瘤负荷，有效降低肿瘤组织代谢活跃程度，控制机体炎性状态，是改善癌性恶液质患者异常代谢和逆转癌性恶液质的关键。

临床上以“综合治疗”策略来逆转癌性恶液质，包括抗肿瘤治疗、营养支持治疗、代谢调节治疗、修复与维持胃肠道功能治疗、减症治疗、心理治疗和运动等。

通过如降低胰岛素生长因子-1 、提高自然杀伤NK细胞和巨噬细胞抗肿瘤的反应等多种机制对肿瘤的发生、发展或转移产生影响，降低患病风险和死亡率；影响肿瘤微环境，运动能激活转录因子、激酶和共调节蛋白组成的多样化网络,并刺激骨骼肌的代谢重编程。运动通过改变免疫系统、表观遗传、蛋白质翻译和肿瘤细胞微环境等作用延缓肿瘤的发生、发展；提高抗氧化酶活性,有效清除自由基，运动促进新陈代谢,增强机体应对氧化应激的反应；增加获氧量,充分氧化体内的糖分,消耗体内脂肪, 增强和改善心肺功能,抑制癌细胞。恶性肿瘤治疗期间和治疗后的抗阻运动可增加上下肢肌力,增加瘦体组织；上调肿瘤抑制因子的水平,如上调肿瘤抑制因子程序性死亡蛋白-4和p53抑癌基因等,从而起到预防肿瘤的作用；增强免疫功能，可减少炎症和降低胰岛素抵抗，降低肿瘤转移。改善肥胖引起的炎症代谢紊乱，降低由肥胖引起的肿瘤发生风险；提高抗肿瘤治疗的疗效,改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关不良反应,如淋巴水肿、癌因性疲乏、抑郁与焦虑等,提高患者的生活质量。

多病症共存现象

恶性肿瘤患者因罹患原发疾病及其转移病灶、抗肿瘤治疗副反应以及耦合疾病的缘故，经常呈现一位患者个体同时/先后罹患两种以上的症状、疾病的现象，称作“多病症共存”现象。影响患者热量营养素摄入和吸收，增加热量氮量的消耗，干饶抗肿瘤治疗的顺利实施，降低患者生活质量，缩短患者生存期。

进食能力状态

影响肿瘤患者日常进食能力的临床因素非常多，大致分为机械性因素和精神因素。后者源自抑郁症的躯体症状，肿瘤患者抑郁症发生率是非肿瘤患者的2~4倍，其中，至少70%存在躯体症状，而发生了躯体症状的肿瘤患者几乎全部有厌食、纳差的临床表现。机械性因素分别位于口咽部的咀嚼吞咽能力、胃腔的容纳排空能力和肠腔的吸收、排泄能力。例如食管癌的进食吞咽困难、慢性胃瘫、癌性机械性肠梗阻、重度便秘等。最后就是抗肿瘤药物治疗或者放疗导致的胃肠道功能衰弱、腹泻等。