疫苗接种，作为最具成本效益的预防干预措施，在稳定时期及人道主义危机期间，对于控制疫苗可预防疾病（VPD）、降低个体疾病风险及发展群体免疫力方面，发挥着极其重要的作用，其深远影响直接关联可持续发展目标（SDG3）。
疫苗的存在，潜移默化得影响着17个可持续发展目标中的14个目标，并助力于2030年实现全民健康覆盖（UHC）的实现。随着更多疫苗与组合的问世，以及全球传播模式的迅速普及，疫苗接种的关注度亦与日俱增。
行为干预，如教育活动、现场疫苗接种、激励措施、机构推荐、提供者推荐、提醒与召回、疫苗冠军教育活动等，因其提升疫苗接种率与优化免疫效果的关键作用，常被予以强调。深入探究这些干预措施如何与利益相关者间错综复杂的互动网络交织，对于塑造父母及非正式护理人员为子女接种疫苗的决策，具有举足轻重的意义。
随着对利益相关者互动多向性的深入洞察，焦点正逐渐转向两大关键群体：
直接决策者：消费者或疫苗接种者；
间接决策者：医疗服务提供者，他们在不同层级的医疗保健系统与所服务社区间搭建沟通与信任的桥梁。
研究显示，疫苗接种者与提供者间的互动，是增强疫苗信心与减少疫苗犹豫的关键所在。优质的免疫服务，需倾力关注并赋予这两大群体参与权，使其深度参与服务的规划、设计、实施与评估。
这种参与模式，不仅促进了结构化、可重复且适应性强的实践，更能催动做出明智决策，弥合理解与服务交付间的鸿沟。此外，他们的关系亦深受文化与民族背景的熏陶。
不同国家对疫苗接种的态度、要求及可用资源各异。一些国家或拥有严格的疫苗接种规定与充裕的免疫接种资金，而另一些国家则可能面临医疗保健基础设施匮乏、资金短缺或公众对疫苗持疑虑等挑战。洞悉这些细微差别，对于制定能够引发不同人群共鸣的有效干预措施的重要性无需多言。
在中国，非国家免疫规划（NIP）疫苗通常为自选接种，其经济负担由个人承担，决策过程因而呈现出固有的不可预测性与不确定性。影响疫苗接种决策的因素纷繁复杂，涵盖医疗保健或免疫服务的可及性、根深蒂固的文化信仰、对疾病严重程度的认知、信息获取、担忧情绪以及对疫苗的信心等诸多方面。这一决策场景对个人的社会经济地位尤为敏感——毕竟，非NIP疫苗的经济负担对某些群体而言可能难以承受。
多数情况下，疫苗接种者为六岁以下儿童，实际决策权则掌握在其父母及非正式护理人员手中。
这些决策者如今面对着愈发广泛、多样且质量参差不齐的信息源，为他们的决策过程带来了新的影响与挑战。数字及社交媒体平台的快速信息传播，进一步加剧了这一复杂性，它们放大不确定性，导致人们对疫苗的碎片化理解。
现有研究多聚焦于个人层面的因素（如负担能力、知识水平）或仅限于单一提供商的建议分析。尽管这些视角不可或缺，但未能全面捕捉影响疫苗覆盖率或免疫计划成功的多利益相关者间复杂背景与互动。亟需研究探索与护理人员或公众决策相关的医疗保健环境广泛因素，并深入理解不同干预措施间的相互关系，以更有效地强化其实施与评估。
当前，在系统组织与实施各类互动干预措施的全面方法，以及对不同类型疫苗接种干预措施间相互关联的理解上，仍存在显著差异。为促进这些干预措施的概念绘制，深入理解其相互关系至关重要。行为科学在解决此类特定健康行为及与行为变化相关的多层面因素与潜在机制方面，展现出独特优势，并已应用于既往疫苗接种促进者或障碍的研究中。
近期Human Vaccines & Immunotherapeutics期刊发表的一项研究中，来自复旦大学公共卫生学院的研究团队旨在协调提供方与接受方的观点，以识别已被证明有效的共同策略或干预措施，从而推动疫苗接种决策的制定，并提升中国非国家免疫规划（NIP）疫苗的接受度。通过深入分析这些有效干预措施的实施路径，研究致力于更全面地理解在行为科学理论框架下疫苗接种的复杂动态过程，进而为公共卫生实践提供更为精准和针对性的建议。
DOI: 10.1080/21645515.2024.2389578
研究团队于2023年7月至12月间，对中国五个省份的17名护理人员和12名疫苗接种提供者进行了半结构化访谈。访谈中，参与者分享了他们在非NIP疫苗接种方面的经验和决策过程。深入了解护理人员（家长）和疫苗接种服务提供者（基层医疗机构的合格医护人员）的疫苗接种经验、观点和决策过程。
研究覆盖南部、中部、西部和东北的五个省份，随机选择市、县和初级医疗保健机构进行全面抽样。访谈问题包括促进非NIP疫苗吸收的关键行为、对疫苗接种的理解和影响接种决策的因素。
研究团队在卫生机构内采访1至3名疫苗接种服务提供者，并在疫苗接种诊所随机采访1至3名护理人员，确保研究前无预设关系。
研究采用行为改变轮框架，通过迭代编码和定向内容分析进行数据处理。这一方法有助于彻底考虑影响疫苗接种决策的因素，并有助于了解干预措施的变化机制，是多成分干预措施的分析中应用理论的关键举措。团队利用行为改变轮（BCW）来指导团队的分析（图1）。
图1.行为改变轮（BCW）模型
行为改变轮（BCW）以能力、机会、动机和行为（COM-B）模型为核心，由九种干预功能和七个政策类别包围，概述了一种结构化方法来理解行为和确定适当的干预方法
此设置中，行为改变技术（BCT）是旨在修改行为监管流程的基本、可观察的组件。标准化的行为改变技术分类第1版（BCTTv1）识别了93个不同的BCT，分为16个集群，用于解决不同的行为改变机制，例如塑造知识、关联、反馈和监控。这些相互关联的框架有助于识别与疫苗摄入干预相关的行为成分并促进证据综合。
对五个省份五个城市的六个基层医疗机构的29人进行了采访。该群体由17名女性护理人员组成，平均月收入5,611元，其中大部分有一个孩子（n = 13），本科以下学历（n = 10）。此外，还有12名医护人员参与其中，其中7名是女性。详细的人口统计信息见表1。
表1.受访者基本信息
团队根据BCT分类法中的9个特定类别标记了13个已识别的BCT（表2）。总体而言，最常实施的BCT包括反馈和监控，以及环境重组。指导、信息提供、提示、激励和其他BCT的使用频率相同。接下来，团队将对每个BCT进行详细分析。
表2.疫苗干预措施中确定的BCT总结
反馈和监控通过提供建设性反馈和跟踪进展，用于加强积极行为或纠正消极行为，主要用于促进非NIP疫苗接种。
医疗保健提供者使用三种主要提醒方法：电话提醒、移动应用程序提醒和疫苗接种证书提醒。
电话提醒通过数字信息管理平台识别未按时接种的个人，并提供详细信息；
移动应用程序如约苗和小豆苗提供疫苗接种提醒和记录跟踪；
疫苗接种证书记录详细信息，并在某些情况下包含疫苗接种程序图表，帮助家长及时带孩子接种疫苗。
上述方法共同发力，提高了疫苗接种的认识和依从性。
另一个常被提及的重组环境行为改变技术（BCT），涉及对物理或运营环境的调整与重组，以提升功能性与效率。在中国，标准化数字疫苗接种诊所的推行正是这一理念的生动体现。这些诊所通过统一的操作流程，简化了免疫接种的繁琐步骤，显著缩短了等待时间，并全面优化了免疫服务的整体环境。借助数字化工具，医护人员得以更高效地管理预约，确保每位受种者都能享受到更为顺畅、高效的接种体验。
中国地区部分诊所还会根据疫苗接种需求，灵活调整工作时间，优化诊所排班，以提高疫苗服务的可及性。例如，一些诊所选择在周末开放，以满足那些在工作日无法前来接种的个人需求。同时，为儿童疫苗接种专门设定时段，巧妙地错开人流高峰，避免与成人疫苗接种时段的重叠。此外，诊所还安排员工在午休期间轮班，确保随时有充足的疫苗接种资源，最大限度地利用设施，满足社区的接种需求。
除了上述物质环境的优化，社会环境内亦实施了多种有效措施。包括社区参与和外展工作在内的措施，深化了与家庭医生、社区工作者等关键利益相关者的互动，他们在推动社区主导的项目中扮演着举足轻重的角色。同时，特别关注学生和老年人等高危群体，学校和养老院根据其特定环境个体化定制专属的疫苗接种和教育活动，确保这些弱势群体能够及时获取重要的疫苗信息和服务。
关于如何执行某些行为的详细说明，通过提供采购非国家免疫规划（NIP）疫苗的全面指南或信息资源得以实现。在中国，新生儿在医疗机构出生后，需立即接种卡介苗（BCG）和乙型肝炎疫苗作为出生剂量疫苗；后续的疫苗接种将在战略性分布于初级医疗保健设施中的疫苗接种诊所进行，包括社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
作为疫苗接种服务的首要接触点，这些医疗机构为家长/护理人员提供最近的疫苗接种诊所信息，以确保后续疫苗接种服务的连贯性。同时，家长或护理人员可全面访问各类资源，包括帮助确定接种各种疫苗剂量资格的链接、工具和详细信息。这些资源还支持定位、安排和获取疫苗的流程，确保护理人员信息灵通，并准备好应对孩子疫苗接种的复杂性。
一家受访的疫苗接种诊所巧妙地构建了社会支持网络，为减轻对针头的恐惧，配备了训练有素的护士和支持人员。在准父母课程（即针对孕早期家庭的教育课程）期间，医护人员鼓励家庭成员参与未来的疫苗接种，强调家庭团结在促进疫苗接种方面的重要作用。
在经济发达地区，通过免费疫苗接种计划实施了某些特别以结果为导向的激励措施。在这些地区，目标人群可免费获得特定疫苗。例如，成都为13-14岁的女学生免费接种国产二价HPV疫苗，辽宁为60岁以上的登记老年人免费接种流感疫苗。这些计划主要由地方财政资助，并得到了广泛的宣传工作以及公众对这些疫苗的高度认知和接受的支持，这反过来又引发了积极的社会反响，并显著提高了疫苗接种率。
BCT通过多种策略和资源提醒个人采取特定行为，如在疫苗接种后播放教育视频和展示信息手册，增强理解和意识。非NIP疫苗的详细信息（如成本、程序和副作用）在接种点和诊所展示，确保接种者充分了解。家长收到疫苗盒和说明书，帮助他们深入了解疫苗。
信息传输通过健康后果、后果的突出性、可靠来源和减少负面情绪等方式进行。医生和医疗保健提供者的建议因可信度和专业知识，具有极强的社会影响力——在信息饱和的环境中，消费者倾向于最可靠的建议。医生关于VPD的指导比疫苗细节更有分量，部分因为家长可能怀疑非NIP疫苗的推荐是利润驱动的。
研究认为，强调疾病严重性和预防措施有效性的教育活动，将提高疫苗接种接受度。个人和熟人的经历，特别是在有多个孩子的家庭中，显著影响疫苗选择。高峰季节的群体或自发行为导致疫苗接种率增加，显示个人叙事和集体经验对医疗保健决策的深远影响。
团队确定，说服（n = 7）、教育（n = 6）、培训（n = 4）、支持（n = 4）、环境重组（n = 2）和激励（n = 1）是旨在提高非NIP疫苗接种率的干预措施的重要组成部分（表2）。团队将其纳入COM-B模型，并从疫苗接种者和服务提供商的角度出发，阐明它如何促进非NIP疫苗接种行为的变化。
评估相应能力时，个体或相关人员需具备执行特定行为所需的体力、知识、技能及耐力，这主要涵盖心理与身体两方面的能力。
对于家长而言，其核心动机在于深化对疫苗及疾病预防的认知。
受访家长普遍认同，疫苗接种通过激发免疫系统产生抗体，从而守护儿童免受传染病之侵袭。他们通常能列举出常见的非NIP疫苗，如HPV、流感、带状疱疹、肺炎球菌结合疫苗及肠道病毒A71（EV71）。通过多样化的激励手段，包括疫苗接种手册、应用程序及卫生机构的温馨提醒，家长规划与组织孩子疫苗接种计划的技能得以显著提升。对于服务提供者而言，其提醒、沟通及传递信任的能力亦因信息平台的进步及上级与机构提供的培训而得以强化。
就行为的发生而言，它需依托于一个支持性的物质与社会环境，这包括物理上的易接近性、经济上的可负担性、社会上的可接受性，以及时间的充裕性。物理环境主要由疫苗接种服务提供者精心塑造与优化。
在中国，疫苗接种设施遍布广泛、受访家长反馈，进入这些中心相对便捷。疫苗接种流程、时间安排、等待时间及设施的环境标准均受到严格管控，特别是信息技术的引入，极大提升了疫苗接种服务的效率，增强了其便利性与吸引力。
为迎合无障碍疫苗服务的需求，部分诊所已拓展至正常工作时间之外，提供上门服务或预约服务，此举极具人文关怀。在社会环境层面，医疗机构通过手册、视频及候诊区的展示，多渠道刺激信息传播，并借助社区力量，在战略地点与特定人群中开展精准的教育与宣传活动。
对于家长而言，积极寻求信息与社会支持，能通过多种途径极大丰富其知识储备，包括医疗保健专业人士的指导，以及家庭、朋友与社区讨论中所传递的社会影响、规范与价值观。所提供信息的质量与深度至关重要，如疫苗时间表、成分、与不同疫苗相关的潜在风险、激活儿童免疫系统的要素、禁忌症及VPD。
个体在决定接种非NIP疫苗时，需具备强烈且具有说服力的动机。这种动机在关键时刻尤为重要，能够促使个体积极参与疫苗接种，而非选择放弃或参与可能分散其注意力或资源的替代活动。
反思性动机涉及一个有意识的思考过程，个体在此过程中主动权衡接种疫苗的利弊。他们评估疫苗预防疾病的严重性、自身感染疾病的脆弱性、疫苗预防疾病的功效，以及与接种疫苗相关的潜在成本，如时间、不适或财务费用。这些因素共同作用，影响其决策，塑造其关于疫苗接种的意图与计划。
自发动机则由更为本能与情感的因素驱动，这些因素在潜意识层面影响行为。此类动机包括对公共卫生运动与信息的即时与冲动反应，以及因遵守社区行为规范而获得的情感慰藉。
下图演示了COM如何集成行为分类法及其功能，以及由此产生的干预映射过程（图2）。
图2.将主题分析的逻辑模型映射到BCW，涉及COM-B、干预功能和疫苗接种决策的BCTs
疫苗接种决策受多种心理和实际因素影响。中国的非国家免疫计划（非NIP）疫苗的接种为自愿且自费，这为决策过程增添了不确定性和自主性。在此背景下，提供者与接受者之间的有效沟通显得尤为重要，然而相关研究尚显不足。本研究整合了双方观点，探讨促进疫苗接种决策的策略，并深入分析其内在机制。
结果共识别出十三种行为改变技术，其中反馈、监测和环境重组最为常见。关键干预职能包括说服、教育和培训。进一步分析揭示了这些干预措施如何具体影响非NIP疫苗的决策过程。
通过加强教育和有效沟通，提供必要的知识和技能，增强了个体的能力。通过改善基础设施和社会支持，增加了接种机会，使疫苗更易获得并得到社区的广泛认可。明确沟通疫苗接种的益处和风险，强化了动机，并通过公共卫生信息进一步巩固了社会规范。通过深入理解影响疫苗接种行为的机制，并与各利益相关者进行互动，可以制定出更具针对性的策略。
医疗保健提供者应增强服务的可及性，并提供基于证据的指导，包括提醒、监控和激励措施，以确保接种的合规性。对于接受者而言，可靠的信息、持续的参与、及时的沟通以及激励机会均为核心影响因素。采用涉及多个利益相关者的多维方法，对于促进非NIP疫苗接种具有重要意义。
在全球对疫苗接种的可及性与公平性日益关切的背景下，中国正积极践行《2030年免疫议程》与《健康中国2030》规划，探索将疫苗接种与初级医疗保健深度融合，以满足“以人为本”的疫苗需求，确保广泛覆盖与公平性，推动生命全周期的疫苗接种，并将其与基本卫生服务紧密结合。
如前所述，中国的非NIP疫苗主要依赖自筹资金，需基于自愿原则。近年来，几大显著趋势逐渐显现——庞大的人口基数与地域多样性催生了多样化的疫苗需求，进而推动了非NIP疫苗市场的蓬勃发展。这一市场需求不仅加速了疫苗技术与研发的持续进步，更促使健康教育与疫苗接种跟踪数字平台的深度整合，彻底革新了信息传播与疫苗接种的方式。
社交媒体、短视频及其他数字平台已成为提升公众对疫苗接种重要性认知、破除谣言并鼓励自愿参与免疫计划的强大工具。
中国致力于将其疫苗接种策略与全球行动同步，并积极应对新挑战。本研究旨在将政策举措与疫苗接种服务接受者和提供者的实际影响紧密联系，团队从疫苗接种服务的提供者与接受者两大关键视角出发，深入探索并完善提升非NIP疫苗接种率及其作用机制的策略。从研究伊始，采用广泛视角具有双重意义：一方面，需深刻认识到个体因素与背景决定因素对疫苗接种行为的深远影响；另一方面，需借助全面的理论模型，确保所有影响路径均得到充分考量，避免在进一步分析中出现“盲点”。
研究结果显示，服务提供者与接受者之间的协同参与显著提升了非NIP疫苗的吸收率。这一动态可通过“推拉”视角加以理解。推动策略旨在夯实并维护疫苗接种的物质基础与后勤支持，直接应对影响疫苗接种率的供给侧因素，包括基础设施的完善、服务提供者的培训、监管与调度的灵活性，以及系统性的提醒与后续行动。而拉动措施则聚焦于通过个人激励、信息传递与情感吸引，培育并强化疫苗接种需求，涵盖加强教育推广、社区与社交网络的参与，以及利用情感与文化纽带等多元活动。
在COM-B框架的指导下，团队对显著提升疫苗吸收率的各种因素的相互作用进行了深入探究。借助COM-B模型，团队得以勾勒出影响每个核心要素（能力、机会和动机）的特定子组件，从而全面洞察其动态互动。研究揭示，非NIP疫苗行为的促进关键在于能力和动机（作为个人决定因素）以及机会（构成物质和社会环境中的决定因素）的综合作用。这些因素并非孤立存在，而是相互协同，能力与机会共同影响动机，进而塑造行为。这与先前研究相呼应，大量证据强调知识与信息水平、社会过程及规范对疫苗接种行为的深远影响。同时，政策、制度框架与成本等物理因素亦为疫苗接种行为的重要决定因素，进一步凸显了影响疫苗接种的多维性。在此总结的13种干预措施已在改善儿童免疫方面取得显著成效。团队的研究再次印证，行为干预能够有效提升疫苗接种率。
团队为规划工作预设了一系列富有创意且前瞻性的策略，旨在维持当前的儿童免疫覆盖率并弥合现有差距。其中，数字化工具的应用成为需审慎考量的关键环节。一方面，这些工具通过提供疫苗可用性、安全性和有效性的精准及时信息，并简化注册与预约流程，带来了显著便利。此外，数字平台能够赋能护理人员与医护人员，使其得以表达疑虑、分享经验并利用支持网络。然而，数字化工具的运用亦非毫无挑战。这些平台亦可能成为疫苗相关错误信息、谣言与污名传播的温床。因此，解决这些负面影响对于确保数字化工具在疫苗决策过程中发挥积极效用非常关键。
教育和说服作为BCT中最常用的功能，其效能高度依赖于所传递信息的质量与内容。在家长就疫苗接种做出决策之前，信息不仅应涵盖疫苗种类、有效性与潜在不良影响，还应详尽阐述特定疾病的相关知识。这种量身定制的教育有望深化家长对疫苗保障能力的认知与信任，使其能够依据全面而准确的信息，做出关于疫苗接种的明智抉择。
团队深刻认识到，有效的策略绝非孤立实施，而是多种干预措施的精妙组合。因此，团队倡导借助有益的组织框架，进行联合干预，涵盖护理人员的积极性、可及性以及服务提供者与医疗保健系统所提供的服务，形成策略的多元组合，以实现不同的改进目标。
对于服务提供者而言，探索有效的激励机制是重中之重，其中包括将疫苗接种服务纳入绩效评估体系、提供合理的经济补贴、开展专业培训与认证，以及颁发荣誉证书等。疫苗接种机构应定期举办培训计划，内容涵盖健康教育、评估方法以及促进非NIP疫苗接种的最佳实践。同时，他们应持续运用创新的电子信息技术，如实时发送个性化疫苗接种提醒，并及时反馈疫苗接种状态，从而在全国范围内汇聚数据，接入真正意义上的全国性疫苗接种信息系统，实现跨区域的无缝对接。
为了有效吸引服务接受者，强有力的社区参与和疫苗倡导是不可或缺的策略。这些努力应得到沟通活动和基于证据的人际沟通的支持。通过培训医疗保健提供者以及社区、信仰和行业领导者担任“疫苗冠军”，可以增强他们讨论疫苗接种益处、解决问题和反驳错误信息的能力。
为了充分发挥现有疫苗的效益，扩大覆盖范围至更多人群至关重要，特别是老年人、慢性病患者、高危职业人员和成年人等高危群体。展望未来，必须优先考虑旨在教育公众和医疗保健提供者的举措，包括提高对成人疫苗使用的认识，并进行进一步的操作研究，以全面了解成人的接受率和疫苗接种实践。
现有研究多聚焦于个人层面的因素（如负担能力、知识水平）或仅限于单一提供商的建议分析。尽管这些视角不可或缺，但未能全面捕捉影响疫苗覆盖率或免疫计划成功的多利益相关者间复杂背景与相互作用。亟需研究探索与护理人员或公众决策相关的医疗保健环境广泛因素，并深入理解不同干预措施间的相互关系，以更有效地强化其实施与评估。未来的研究中，团队建议从定性研究延伸，整合定性和定量方法论。通过使用调查、量表和其他经验工具，系统地评估疫苗接种者和医疗保健提供者对疫苗接种策略的观点、看法和评估，从而促进研究的深入。此外，调查疫苗接种策略对疫苗接种率的实际影响，并监测选定地区疫苗接种率的动态变化，亦是关键的研究方向。
当前，在系统组织与实施各类互动干预措施的全面方法，以及对不同类型疫苗接种干预措施间相互关联的理解上，仍存在差异。为促进这些干预措施的概念绘制，深入理解其相互关系至关重要。行为科学在解决此类特定健康行为及与行为变化相关的多层面因素与潜在机制方面具有独特优势，并已应用于先前关于疫苗接种促进因素或障碍的研究中。
疫苗接种策略的重要性与有效性，对于保障公共健康免受传染病侵害具有重大意义。明确有助于有效且高效提供服务的干预措施与行为构成要素，对于进行全面规划与执行至关重要。团队的研究成果揭示了各类策略的有效性，并描述了其传播路径，强调了行为干预在中国背景下促进疫苗接种决策与非NIP疫苗接种的潜力。
关于医疗保健提供者的参与，不仅需提升服务可及性，还需建立一致且基于证据的建议提供方法，并辅以持续的提醒、监测与激励措施。对于疫苗接种者而言，信息来源的可靠性、一致的参与、及时的沟通与激励机会则显得尤为关键。显然，一刀切的策略是很难提升非NIP疫苗的接种率；需制定一项多维度的战略，以有效支持疫苗接种决策，确保公共健康的长远福祉。
局限性：这项研究存在三个主要局限性：1) 由于预算和时间限制，仅在五个省份进行抽样研究，可能未完全反映各地的创新举措；2) 为保护隐私，仅披露医疗保健受访者的性别；3) 研究依赖COM模型，未分析中介和传播效应，影响干预有效性的全面评估。
参考文献