乙肝临床治愈进展与挑战丨前沿关注

CHB治愈分为完全治愈和临床治愈（功能性治愈）。完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）和整合HBV DNA被清除。由于cccDNA转录受到宿主细胞表观遗传机制的调节而稳定存在，目前缺少特异性靶向cccDNA的药物，前者较难实现。临床治愈（功能性治愈）是国内外目前CHB防治指南公认的理想治疗目标，定义为停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA低于最低检测下限，肝脏生物化学指标正常，肝细胞内仍存在cccDNA和整合的HBV DNA。

目前，CHB的治疗策略主要以干扰素与核苷酸类[nucleos(t)idea nalogues，NAs]药物为主的单一或联合抗病毒治疗，但很少能使患者实现功能性治愈，大多需要长期或终身治疗。许多CHB抗病毒治疗新药或策略取得进展，包括靶向HBV生命周期的直接的抗病毒药物以及旨在恢复HBV特异性免疫或消除免疫抑制的免疫调节剂，重点试验结果总结如下（图1和图2）。

图1 乙型肝炎病毒生命周期及其靶向药物

注：NTCP，钠离子-牛磺胆酸共转运多肽；cccDNA，共价闭合环状DNA；rcDNA，松弛环状DNA；pgRNA，前基因组RNA；HBeAg，乙型肝炎e抗原；HBx，乙型肝炎病毒X蛋白；HBsAg，乙型肝炎表面抗原。

图2 实现乙肝治愈的步骤

治愈HBV需要抑制HBV DNA复制和HBV蛋白，特别是HBsAg的产生，并刺激或恢复HBV特异性免疫应答。针对以上步骤的几类药物正进行临床试验。Peg IFN-α，聚乙二醇干扰素-α；siRNA，小干扰 RNA；ASO，反义寡核苷酸；TLR7，Toll 样受体-7；TLR8，Toll 样受体-8。

➤进入抑制剂

Bulevirtide是一种与HBV preS1区相对应的合成脂肽，可阻断HBV通过NTCP受体进入肝细胞，防止未感染肝细胞感染。其单药治疗慢性HBV感染对HBsAg水平影响较小，但与Peg IFN-α联合治疗时HBsAg下降幅度更大。一项关于Bulevirtide联合PEGIFNα治疗HBV/丁型肝炎病毒共感染患者的Ⅱ期临床研究显示，治疗48周结束时，有46.7%（7/15）患者HBsAg下降幅度>1log₁₀，20%(3/15)患者实现HBsAg清除，Bulevirtide与PEG-IFN联用呈现出协同作用。

➤衣壳组装调节剂

衣壳组装调节剂（CAMs）是一类通过促进衣壳自发成核或加速其形成来干扰HBV周期的分子，主要通过干扰HBV衣壳组装和前基因组RNA（pgRNA）的封装来抑制HBV DNA复制，干扰衣壳分解及细胞内循环来抑制cccDNA的建立和补充。CAM和NA联合应用的临床试验显示，在降低HBV DNA和pgRNA水平方面有累加效应，但对HBeAg和HBsAg水平的影响很小。而目前处于Ⅰ期临床研究中的Ⅱ类CAM药物ALG-00184，近期研究数据显示，其联合恩替卡韦的抗病毒效果优于恩替卡韦单药，在初治的HBeAg阳性CHB患者中，ALG-000184联合恩替卡韦治疗52周后HBV DNA和RNA水平分别下降了6.6 log₁₀ IU/ml和4.4 log₁₀拷贝/ml。HBcrAg 降幅≥1.0 log₁₀的患者比例为59%，HBeAg降幅≥ 1.0 log₁₀的患者比例为72%，HBsAg降幅≥1.0 log₁₀的患者比例为45%。其或有望在HBV治愈中发挥作用。

➤翻译抑制剂

siRNA和ASO通过沉默HBV RNA，从而抑制HBV DNA复制和病毒蛋白产生。siRNA药物包括 VIR-2218, JNJ-3 989, Xalnesiran等。ASO的代表药物如GSK3228836（GSK836、Bepirovirsen），目前处于Ⅲ期临床试验阶段。Ⅱb期临床试验结果显示每周300mgGSK836治疗24周可使26%的NAs经治和29%的初治CHB患者获得HBsAg清除及HBV DNA阴转，随访24周后这一比例分别降至9%和10%。

➤HBsAg分泌抑制剂

核酸聚合物（nucleic acid polymers, NAP）可以阻止亚病毒颗粒从肝细胞释放。一项研究表明，在引入NA后加入REP-2139或REP-2165和pegIFN-α可使60%患者在治疗结束时HBsAg转阴，35%患者在治疗后6个多月维持HBsAg转阴。但该试验仅40例患者，多数患者伴ALT升高，其确定性研究结果尚未报道。

➤先天免疫反应

TLR7和TLR8激动剂尽管改善了免疫应答，但临床试验显示其疗效甚微。

➤HBV特异性T细胞反应

尽管治疗性疫苗增加了细胞因子或HBV特异性免疫应答，但尚未产生临床疗效。新的治疗性疫苗探索了初免-加强策略、加用免疫检查点抑制剂、更强效的佐剂或上述几种方法的联合应用。一项试验表明，包含Pre-S1、Pre-S2和S抗原的治疗性疫苗BRII-179联合pegIFN-α治疗24周使25%患者在治疗后12周时实现HBsAg转阴，而接受安慰剂/pegIFN-α治疗的患者中，这一比例为14%。需要更长时间的随访来证实持久的HBsAg消失还是与抗-HBs结合导致暂时检测不到HBsAg。

➤HBV特异性B细胞反应

被动输注抗-HBs或刺激主动抗-HBs的产生可中和循环中的HBsAg并防止肝细胞的新感染，但除非抑制HBsAg的产生，否则效果短暂，同时还需考虑安全性问题。

➤解除免疫抑制

检查点抑制剂可消除对T细胞功能的阻断。一项基于纳武单抗联合或不联合GS-4774（一种治疗性T细胞疫苗）的1b期研究结果显示，高剂量组中13.6%患者在24周时HBsAg显著减少，4.5%患者在治疗后持续HBsAg转阴1年以上。

➤联合治疗

目前，NA+NAP+PegIFN-α、ASO+/-NA、siRNA+PegIFN-α联合方法可达到停药后HBsAg转阴。其他导致停药后HBsAg转阴的方法还包括PD-L1抗体+NA、siRNA+中和单克隆抗体等，但能否在停药后维持仍待研究。

实现HBV的功能性治愈需要完全抑制HBV DNA复制，抑制cccDNA和整合HBV DNA产生HBsAg，恢复/增强针对HBV的固有和适应性免疫应答，但最有效的方法仍需进一步探索（表2）。

表2 开发乙肝治愈疗法的挑战

目前在HBV治愈方面正取得显著进展，开发新疗法的同时，应促进普及疫苗接种（尤其是出生时接种）、提高HBV诊断和完善转诊体系，并对符合指南标准的患者进行现有疗法的治疗，以实现消除HBV的目标。