撰文丨广东省人民医院 王文健教授
导读
一年好景君须记，正是橙黄橘绿时。金秋十月，中华医学会肾脏病学分会2024年学术年会（CCSN 2024）与美国肾脏病学会肾脏周（ASN Kidney Week）相继召开，会上发布了众多领域最新研究成果。本文将聚焦糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）的前沿动态，并结合国内外最新版本的临床指南/专家共识，围绕DKD患者的营养管理进行探讨。
看DKD患者医学营养治疗的必要性
据调查显示，与1990年相比，2019年中国DKD死亡人数增长131.2%，并且研究预测这一数字将持续增长，到2030年中国DKD死亡人数将比1990年增长224.2%[1]。ASN会议上发布的一项研究同样显示，美国DKD患者的总体年龄调整死亡率从1999年至2020年呈整体上升趋势[2]。
营养不良在DKD患者中较为常见，可显著增加患者全因死亡风险[3]。今年最新发布的一项回顾性队列研究，旨在探讨DKD患者控制营养状况（controlling nutritional status，CONUT）评分与全因和病因特异性死亡率之间的关系。结果显示，与正常营养状况的DKD患者相比，中度和重度营养不良的DKD患者全因死亡、糖尿病相关死亡和肾病相关死亡的风险均显著升高（图1）[4]。
图1 中度和重度营养不良与正常营养状况的DKD患者全因和病因特异性死亡的比较[4]
值得关注的是，本次ASN会上发布的一项研究通过基线估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）评估了真实世界中糖尿病患者肾衰竭和死亡的竞争风险。结果显示，当患者eGFR≥45 mL/min/1.73 ㎡时，死亡比肾衰竭更为常见；但当eGFR较低时这一趋势逆转，eGFR <30 mL/min/1.73 ㎡时患者肾衰竭则更为常见。因此，研究表明，在糖尿病人群中，基于肾脏和生存的风险评估可能有助于根据患者情况进行针对性的管理[5]。
膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡对维持DKD患者的生活质量及临床结局至关重要。医学营养治疗不仅可以延缓DKD进展，降低终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）发生率，还可以防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）[3]。
根据DKD-CKD分期制定个体化营养管理方案
2022年版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》指出，多病共存在糖尿病和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中很常见，其是CKD进展、心血管事件发生和过早死亡的高危因素。因此，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）均强调全面整体、以患者为中心的医疗支持对改善患者整体预后的重要性，这种方法需要囊括针对性优化生活方式的干预治疗、旨在保护器官功能的药物治疗以及旨在改善血糖、血压和血脂等危险因素的额外治疗措施[6]。2024年发布的《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》和2022年发布的《中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识》同时指出，应对所有DKD患者进行营养筛查和评估，根据DKD-CKD分期制定个体化方案是医学营养治疗的主旨[3,7]。相应地，在不同情况下，DKD患者的营养摄入建议和膳食指导也存在差异（表1）[3,8-11]。
表1 DKD患者的个体化营养治疗[3,8-11]
营养素 | 摄入建议 | 膳食指导 |
能量 | ·DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为30~35 kcal/kg/d，根据具体活动强度与时间调整 ·超重或肥胖的DKD-CKD G1~G3期患者，建议每日总能量摄入减少500~750 kcal | ·定时定量、合理分配三餐的能量 ·食物种类多样化 |
碳水化合物 | ·建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的45%~60% ·建议选择血糖指数（glycemic index，GI）较低的碳水化合物 | ·膳食纤维含量越高，GI越低，适当增加膳食纤维，如增加全谷物（如糙米、全麦面包等）摄入 |
蛋白质 | ·系统评价和荟萃分析显示，低蛋白饮食与DKD患者GFR的缓慢下降和蛋白尿减少有关 ·推荐DKD-CKD G1~G2期患者蛋白质的摄入量为0.8 g/kg/d ·推荐DKD-CKD G3~G5期非透析患者蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg/d，并补充酮酸制剂0.12 g/kg/d ·推荐DKD-CKD G5D期患者蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/kg/d | ·建议摄入优质蛋白（如肉、蛋、奶和大豆类），同时适当选择低蛋白主食来代替传统主食 |
脂肪 | ·推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适当增加多不饱和脂肪酸摄入 ·建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应超过10%，单不饱和脂肪酸摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为10%~20% ·研究发现，ω-3和ω--6多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸通过减轻炎症和内皮功能障碍以及改善高血压和血脂异常的控制，对DKD患者结局产生有益的影响 | ·建议DKD患者每周可吃2~3次鱼（最好每周吃1次ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼） ·尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含多不饱和脂肪酸的植物油 ·避免食用富含反式脂肪酸（如油炸食品、烘焙甜品等）和饱和脂肪酸（如猪油、牛油等）的食物 |
钠 | ·建议各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0 g/d（食盐3.0~5.0 g/d） ·建议合并高血压的DKD患者，膳食钠摄入量应个体化管理 | ·尽量食用新鲜食材，避免食用含钠量高的调味品或加工食品 |
钾、钙、磷 | ·建议各期DKD-CKD患者结合肾功能个体化调整饮食中钾的摄入量，以保证血钾在正常范围 ·建议各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入 ·建议DKD-CKD G3~G5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围 | ·针对高钾血症的DKD患者，建议选择含钾量较低的水果和蔬菜 ·动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高，畜肉和禽类含钙量低 ·磷在动物性及植物性食物中均含量丰富，但常与蛋白质并存，进行限磷饮食时应考虑磷的来源，应选择磷/ 蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等 |
维生素和微量元素 | ·维生素：如缺乏则适当补充 ·微量元素：与非糖尿病引起的CKD患者相比，DKD患者中贫血的发生率高、发生早、发生原因复杂、对肾功能恶化进展、全因和心血管死亡的影响大，因此DKD患者出现贫血时可补充含铁量高的食物 | ·摄入富含维生素的食物（如鱼类、动物肝脏、西红柿、蛋黄、绿叶蔬菜等） ·摄入富含铁的食物（如动物肝脏、鱼虾贝类等） |
ONS在DKD患者中的应用探讨
研究表明，对于糖尿病患者而言，生活方式的改变是治疗中最困难的部分，许多患者倾向于选择性地遵循饮食建议[12]。同样地，对于CKD患者而言，临床面临的最大挑战也在于患者饮食依从性低，表现为难以长期坚持和准确执行低蛋白饮食[13]。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》指出，口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）符合生理模式、简便、经济且易于携带，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法[14]。《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》推荐，对于CKD G3~G5期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW，可考虑给予口服营养补充剂[8]。一项为期3个月的随机对照研究表明，低蛋白饮食与ONS相结合可以提高CKD患者治疗的依从性和营养状况[15]，提示对于DKD患者而言，该种干预措施也有助于患者遵从医学营养治疗方案。
基于指南对于DKD患者营养素的推荐摄入建议，DKD患者需要足够能量、低蛋白、低钠、低磷、控钾，以及摄入优质脂肪酸等。低蛋白、高能量、低钠、低磷以及富含优质脂肪酸的ONS不仅可以满足DKD患者营养治疗需求，而且具有多种口味，可以进一步帮助提高DKD患者营养治疗的依从性[16-18]。
总结
我国DKD患者疾病负担严重，营养不良将进一步升高患者死亡风险。医学营养治疗不仅可以延缓疾病进展，还可有效防治患者营养不良或蛋白质能量消耗。DKD患者的营养管理方案需要根据患者肾脏功能情况进行个体化制定，但通常情况下，患者饮食治疗的依从性欠佳。高能量、低蛋白、富含优质脂肪酸的ONS可以满足DKD患者营养治疗需求，并帮助提高患者饮食治疗的依从性，是指南推荐的能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法。
专家简介
王文健教授
广东省人民医院
中山大学医学博士、美国贝勒医学院博士后、广东省人民医院肾内科二级主任医师、博士生导师、诊断学教研室主任、内科学教研室副主任
广东省医学会内科学分会副主委、粤港澳大湾区内科医师联盟副主席
广东省医学会肾脏病学分会第10届委员、第9届青委会副主委
广东省医学会血液净化学分会腹膜透析学组副组长、广东省医学会临床研究分会常委
中华肾脏病杂志、中国实用内科杂志、实用药物与临床杂志编委、广东欧美同学会常务理事
亚太生物免疫学会肾脏病学分会副主委、ASN、ISN会员
科技部国家重点研发项目二审专家，NSFC面上项目/重大项目评审专家
主持国家自然科学基金面上项目等8项，在Cell metab, Kidney Int, J Transl Med, Diabetes Res Clin Pract, J Cell Mol Med, Am J Renal Physiol，J Biol Chem等发表论文115余篇，累计IF 300+
主编《糖尿病肾病》、副主编《IgA肾病》（均为人卫版）
参与制定指南2部，获广东省科技进步奖3项、国家发明专利4项
参考文献