一文了解：肺毛霉病的诊疗要点｜临床必备

PM感染者大部分为血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植患者，常发生在有长期中性粒细胞缺乏或发生严重移植物抗宿主病治疗过程中，其次为糖尿病酮症酸中毒患者。我国PM病死率接近40%。PM病程多呈急性、亚急性，进展快，缺乏特异性的临床表现，常见的症状有发热（多为持续性高热）、咳嗽，呼吸困难、胸痛、咯血，少见的霍纳综合征等，早期呈进行性非特异性支气管炎表现，病情进展可出现坏死性肺炎表现。当侵犯肺动脉时，可引起致命性大咯血。临床体征以发热和肺部湿啰音最常见，其次为呼吸音减弱，哮鸣音较少见。

肺部影像学表现包括肺结节（初次就诊即发现10个以上结节对诊断有较强提示意义）、楔形实变、空洞、反晕轮征。PM的CT表现多样、特异性差，需要与肺部其它疾病鉴别：

➢肺门型，特别是表现为支气管内肿块，应与中央型肺癌鉴别，前者感染征象明显、病情进展快、易出现液化坏死，后者具有一段时间病史，节段性支气管狭窄/闭塞，常伴阻塞性炎症；

➢肿块/结节型，可以是单发或多发，单发的肿块或结节可有分叶状及毛刺征象，应与周围型肺癌鉴别，多发肿块或结节时要与转移瘤等进行鉴别诊断，当前者伴有晕征、液化坏死时有助于鉴别；

➢肺炎型、厚壁空洞型，应与普通肺炎、肺脓肿、肺结核及空洞型肺癌等相鉴别，普通肺炎多以渗出/实变为主，肺脓肿常常是单发病灶，肺结核具有优势发病肺段、常伴卫星灶、钙化，空洞性肺癌常见壁结节、强化明显。

➢PM还需要与其他侵袭性肺真菌感染以及肺部少见疾病鉴别，如韦格氏肉芽肿、卡波氏肉瘤等。

临床诊断毛霉病需同时具备宿主因素、临床表现和微生物学证据；只具备宿主因素和临床表现为拟诊毛霉病。其诊断主要依赖于真菌学鉴定和/或组织病理学检查。直接镜检的镜下特征性表现为菌丝粗大，呈直角分枝、少隔或无隔、两侧壁不对称，可结合荧光白染色提高镜检阳性率。组织活检常用的方法有纤维支气管镜肺活检、经皮肺穿刺活检、开胸肺活检。PM的组织病理学特点包括血管受累（100%）、出血性梗死（90%）、凝固性坏死（85%）和肺泡内出血（85%）。

早期诊断PM，尽可能去除潜在的易感因素，及时、有效的抗真菌治疗、手术干预及其他辅助治疗，能有效改善预后。确诊PM后，首先应予控制基础疾病；尽量避免使用广谱抗菌药物；接受免疫抑制剂治疗特别是糖皮质激素的患者，应把药物减至最小剂量。毛霉病可选的抗真菌药物包括两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐、艾沙康唑、泊沙康唑等。

PM易形成肺部空洞，在充分予以全身抗真菌药物的基础上，考虑PM后期会形成肺部空洞，空洞内药物浓度难以达标，如感染范围局限，应考虑联合手术治疗，去除感染灶。对于如疗效不佳或耐受性差的患者，可考虑经支气管镜局部给予两性霉素B制剂治疗。两性霉素B制剂说明书中批准可雾化吸入给药，但支气管镜下给药仍属于超说明书用药，临床上使用时应注意用药风险。毛霉菌易破坏血管，局部用药时应谨防大出血。