肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为1～2个月。外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择，中国Ⅳ期原发性肺癌的治疗水平在不断提高，改善了肺癌脑转移患者的生活质量、延长了生存时间。脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差。近年来，随着肺癌发病率的上升，诊疗技术不断发展，使患者生存时间延长，肺癌脑转移的发生和诊断率也逐年升高。肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌和结直肠癌，20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。各组织学类型肺癌脑转移的发生率存在差异，美国国立癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库的一项长期随访结果显示，在非转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%和12%。小细胞肺癌（SCLC）患者首次就诊时脑转移的发生率为10%，诊疗过程中为40%～50%，生存2年以上的患者脑转移达60%～80%，是影响SCLC患者生存和生活质量的重要因素之一。肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRT）、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。今天，我们分享一例32岁确诊晚期肺癌脑转移患者，在动态基因检测基础上给予精准治疗，患者已经与肿瘤战斗了4个年头，目前在接受奥希替尼治疗，总体情况良好。
患者，女，32岁，无吸烟史，因“咳嗽伴右上肢及脸面部麻木，轻度头痛、头晕”于2015年11月到医院就诊。经过系统检查，诊断为低分化非小细胞肺癌(NSCLC)伴骨、脑转移，TNM分期为IV(晚期，T3N0M1)。基因检测结果提示：EGFR外显子19缺失突变。
2015年12月1日，开始服用吉非替尼+全脑放疗(PTV 30Gy/10F)，同时使用唑来膦酸抗骨转移治疗。2016年6月18日，胸腹部CT检查提示原发病灶明显缩小，疗效评价为部分缓解(PR)；脑部MRI检查提示转移病灶稳定(SD)。吉非替尼治疗1年后，胸腹部CT提示疾病进展(PD)。随后进行血液ctDNA检测，NGS检测未发现EGFR以及其它阳性驱动基因，但是ddPCR检测发现存在EGFR 20外显子T790M突变。因此，给予奥希替尼治疗2个月，不过没有显著疗效。
2017年8月31日，方案改为：培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗，治疗4个周期后获得部分缓解，脑部MRI显示病灶稳定。不过，在2个多周期的化疗后疾病出现进展。2018年4月，患者再次接受吉非替尼治疗。但在获得短暂的缓解后疾病再次进展。为指导进一步治疗，再次行组织基因检测。治疗方案更改为吉非替尼+安罗替尼，随后病灶缩小，随之又增大。NGS结果提示：EGFR 19外显子缺失p.E746_S752 delinsI (1.54%) 并且 BRAF V600E 突变 (2.09%)。治疗方案更改为吉非替尼+维莫非尼，治疗1个月后疾病又发生进展。2019年3月27日，进行第三次组织基因检测。NGS结果提示：EGFR 19外显子缺失p.E746_S752 delins I (39.97%)，MET扩增(n=5.18) 、EGFR扩增(n=4.3)。基于此，治疗方案改为吉非替尼+克唑替尼。2019年5月，患者出现头晕、右眼复视、右眼睑下垂。患者PD-L1(+)，治疗方案更改为紫杉醇+卡铂+帕博丽珠单抗，治疗2个周期，病灶明显缩小，右眼睑无明显异常，无明显头痛或头晕，复视消失。不幸的是，患者出现甲状腺功能亢进，伴心悸、易怒、眼睛突出。PS从1增加到2，有明显的纳差、体重减轻、头痛和虚弱。2019年8月10日，对脑脊液进行基因检测。NGS结果提示：EGFR 19外显子缺失 p.E746_S752 delinsI(65.14%)、EGFR 20外显子突变 p.T790M (44.51%)以及RICTOR扩增(n=3.66) 。目前患者正在接受奥希替尼治疗，反应良好。基于NGS的ctDNA动态监测，这位晚期患者得到了最科学的治疗。反复的基因检测监测耐药机制，指导有针对性的精准治疗，患者又多获得了＞2年的生存获益，而且是生活质量绝佳的2年（总体大于4年）。参考资料：
https://tlcr.amegroups.org/article/view/35733/html
doi: 10.21037/tlcr.2020.01.21
本文作者：医世象 佐罗，转载请联系授权。