专家解读JCEM妊娠期糖尿病的最新综述：从病理生理机制到有效管理

医脉通内分泌科

2024-12-15 10:14发布于北京医脉通内分泌科官方账号

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编者按
最新一期的《The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》中，国际内分泌学家发表了一篇综述，以纪念O’Sullivan和Mahan 60年前的开创性工作，他们在1964年发表了妊娠期口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的标准，这项开创性工作奠定了妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准，他们的研究对于我们深入了解GDM及其对母婴健康的影响具有重大意义1。近年来，妊娠期高血糖受到医学界广泛关注，并逐渐成为研究和讨论热点，本期文献悦览邀请中国医科大学附属盛京医院李玲教授为“悦”读者们解读这篇最新综述。


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GDM及其危害
GDM被定义为在妊娠期间首次诊断的糖代谢异常。全球GDM患病率不断上升，目前约为14%。GDM患病率的上升与多种因素有关，包括孕妇肥胖、久坐的生活方式、高龄孕妇、2型糖尿病家族史及多囊卵巢综合征。有GDM病史的女性在未来进展为2型糖尿病的相对风险是普通人7-10倍，GDM母亲的后代也增加了肥胖和代谢紊乱的风险。鉴于母亲高血糖的潜在代际效应，以及对后代代谢健康的长期影响，GDM的识别和治疗代表着女性及其子女打破肥胖和糖尿病代际循环的独特机会，也是GDM母子生命周期的重要窗口期1。


GDM的病理生理机制
GDM的病理生理涉及多种因素，包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。妊娠期间的多种激素变化，包括人胎盘泌乳素、皮质醇和雌激素的增加，都会导致生理性胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降50%至60%，以确保足够的营养物质供应给胎儿。增加胰岛素分泌对于维持妊娠中的正常血糖至关重要，尽管GDM女性通常显示出更高的绝对胰岛素水平，但遗传易感背景使之不足以克服胰岛素抵抗，就会导致GDM。环境因素在GDM的发展中也起着关键作用，有糖尿病家族史、肥胖的女性更容易发展为GDM，生活方式因素，如不良饮食和缺乏运动，也会加剧胰岛素抵抗1。了解上述病理生理机制对于制定针对GDM的防治策略至关重要。


GDM对健康影响
孕期高血糖不仅在妊娠期间带来显著风险，还增加了母亲和胎儿的长期健康风险。患有GDM的女性更容易出现高血压、剖宫产和产后出血等并发症，将来进展为2型糖尿病的风险也升高7-10倍。此外，她们的孩子在未来面临肥胖、胰岛素抵抗和心血管疾病的风险显著增加，影响了母亲和孩子的长期健康轨迹1。


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GDM管理策略

饮食干预和运动

GDM治疗的基石是健康饮食和增加体力活动。

  • 饮食管理：目标是维持最佳血糖水平，同时确保母亲和胎儿的营养充足。研究表明含糖饮料、血红素铁、动物脂肪、土豆和高升糖指数（GI）饮食不利于GDM。分餐饮食改变碳水化合物的分布很重要，建议进行3次主餐和2到3次较小的含碳水的零食，以避免每餐大量摄入碳水，减少餐后血糖高峰。

  • 运动建议：每天至少进行30分钟或每周150分钟的中等强度体力活动，如步行、游泳、抗阻运动等。


药物治疗

当血糖水平在上述干预下仍然不达标时，药物治疗在GDM管理中起着至关重要的作用。

  • 胰岛素治疗：胰岛素治疗是GDM最常用的药物治疗，胰岛素不穿过胎盘，对母亲和胎儿都是安全的。但胰岛素治疗也带来注射方式、费用、低血糖风险方面的负担1。

  • 二甲双胍治疗：二甲双胍在妊娠高血糖患者进行了广泛研究。在目前已发表的研究和荟萃分析中，二甲双胍在妊娠期间被认为是安全和有效的1。但各国对二甲双胍在妊娠高血糖的推荐并不一致，如在英国可以作为GDM一线治疗，ADA指南中二甲双胍作为必要时的二线选择，而少数国家不建议使用2。与胰岛素相比，二甲双胍口服给药方式更易于患者接受1。

  • 其他药物：格列本脲在美国用于妊娠期高血糖，曾认为它不通过胎盘，但新研究结果已经明确证明格列本脲确实穿过胎盘屏障，格列本脲治疗增加了巨大儿和新生儿低血糖的风险。


总结和呼吁
妊娠高血糖和长期健康都有关联。当前证据清楚地表明通过妊娠期间的适当管理可以预防妊娠高血糖的并发症，对GDM治疗的“价值”的认知和“适当”诊断阈值在全球范围内有差异，GDM的诊断还提供了识别产后增加心血管代谢问题风险的女性的可能性，GDM女性的子代也携带终身健康风险，建议致力于适当地检测GDM，确保妊娠期间的治疗有效提供，而不加剧母亲压力和负担，以改善母亲长期随访和管理。


专家点评


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李玲教授

中国医科大学附属盛京医院



全球GDM患病率不断上升，妊娠期高血糖的诊断和处理是当前的热点话题。值得注意的是，Fidelma Dunne教授因其在妊娠与糖尿病研究方面的杰出贡献，获得了今年ADA的Norbert Freinkel奖3。


GDM被定义为在妊娠期间首次诊断的糖代谢异常，占妊娠高血糖的84%，国内外各指南对GDM的具体分型有所不同，但血糖控制目标大体相似：空腹血糖3.9至5.3毫摩尔/升；餐后1小时血糖6.1至7.8毫摩尔/升；餐后2小时血糖5.6至6.7毫摩尔/升。由于各国对GDM诊断切点的差异，被诊断为GDM的患者其实包含了一些妊娠前就血糖升高T2DM或妊娠期间发生的显性糖尿病。因此，真正的轻度糖代谢异常的GDM有80%左右可以通过饮食干预和适当运动，达到上述血糖控制目标。血糖不达标的必须进行药物治疗，可选胰岛素和二甲双胍。大量的研究数据已经显示了二甲双胍的安全性。需要强调的是，鉴于药物说明书的描述，中华医学会糖尿病分会指南要求知情同意之后选用二甲双胍。


本综述强调了产后的管理，这一强调非常值得称道，GDM与随后发展为T2DM的风险增加7-10倍，GDM母亲的后代也增加了肥胖和代谢紊乱的风险，管理重点越来越多地转向预防GDM后的T2DM，鉴于母亲高血糖的不良代际效应，以及对后代代谢健康的长期影响，GDM的识别很重要，其孕期及产后的治疗措施意味着女性及其子代打破肥胖和糖尿病代际循环的难得机会，也是GDM母子生命周期不该错过的重要窗口期。


专家简介


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李玲 教授

  • 中国医科大学附属盛京医院 内分泌科学术主任、教授、博士生导师

  • 中华医学会糖尿病分会常委、妊娠糖尿病学组组长

  • 辽宁省医学会糖尿病学分会第七届主任委员、辽宁名医

  • 中国内分泌代谢病专科联盟 副会长


审批码：CN-GLUP-00840，有效期至 2025年12月12日

本文仅供医疗卫生专业人士学术交流

参考文献

1.McIntyre H, et al. Gestational Diabetes: An Update sixty Years After O’Sullivan and Mahan. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024. Oct 11:dgae709. 

2.Paschou S, et al. Efficacy and safety of metformin during pregnancy: an update. Endocrine. 2024 ;83(2):259-269.


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