先来看一个病例
患儿,男,27 天,因「尿液呈红色洗肉水样,疑似血尿」来院急诊。经血、尿常规检查后初步诊断为尿路感染或肾炎(?)。查体见 5 个小时前的血常规采血点及留置针部位渗血不止,遂收住院。
入院后辅助检查提示:PCT 0.4 ng/mL;白细胞未见明显异常,中度贫血,血小板轻度升高,CRP 轻度升高;PT、APTT 明显延长;肝肾电解质未见明显异常,心肌酶轻度升高。
考虑诊断为晚发型维生素 K 缺乏性出血症,予以 VitK1、20 mL/kg 输注新鲜冰冻血浆后,出血逐渐停止,复查 DIC 明显好转,后行头颅 MRI 提示右侧矢状窦及横窦内少量出血,住院 8 天后出院,出院予 VitK1 口服,继续纯母乳喂养,随访无出血现象。
在本例病例中,患儿出现血尿这一紧急症状后,得益于家长的迅速反应和医生的专业诊断与及时干预,患儿的病情得到了有效控制。虽然头颅磁共振成像(MRI)检查结果显示患儿有轻微出血,但幸运的是,这一情况并未导致严重的神经系统并发症。
维生素 K 缺乏性出血症(Vitamin K Deficiency Bleeding, VKDB)是一种对新生儿及婴儿的健康构成了极大的威胁的疾病,严重时甚至可能致命。在前五期的【打破砂锅问到底-VKDB 防治新视界】栏目中,5 位权威专家对这一疾病进行了深入探讨和分析。本文将总结并梳理出关键信息,以便更好地理解和应对这一疾病。
什么是 VKDB?
VKDB 有哪些分型,会带来哪些危害?
维生素K缺乏性出血症(VKDB)是指由于维生素 K(vitaminK,VitK)缺乏,体内 VitK 依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)凝血活性低下所致的出血性疾病。VKDB 风险期为 0~6 个月,根据发病时间,可将 VKDB 分类三个分型:早发型(生后 24 小时内),经典型(生后 2~7 天)以及晚发型(生后 8 天~6 个月)[1]。
表 1. VKDB 的分型和表现
对于新生儿及婴儿而言,由于其食物来源单一及特殊的生理因素等,维生素 K 缺乏是普遍存在的问题,维生素 K 缺乏性出血症(VKDB)可危及生命,其致死率为 30.3%[2]。VKDB 三种分型中目前临床中多见为晚发型。晚发型 VKDB,起病突然,发病急,进展快,出血集中在颅内,而颅内出血占所有 VKDB 死亡案例的 82.6%,即使抢救成功,也有 42.8% 的患儿可能遭受神经系统后遗症,如脑积水、癫痫或脑萎缩[2]。
图 1. VKDB 具有较高病死率和后遗症发生率[2,3]
VKDB 的预防需要引起临床医生及家长的高度重视。国内流行病学资料显示,97.4% 的 VKDB 发生在出生后 3 个月内[2],因此维持新生儿体内充足的维生素 K 水平,至少完成 3 个月的风险期覆盖是非常关键的。
我国预防现状如何?
进行 VKDB 全风险周期管理的关键是什么?
我国属于 VKDB 高发病率国家[1]。流行病学统计显示,我国 VKDB 发病率为 0.40‰~6.88‰,高于国外水平(0.60‰~3.00‰)[4]。对于晚发型 VKDB,我国的发病率为每 10 万例活产 139 例[5],高于亚洲和欧洲的发病率每 10 万例活产 4.4~72.0 例[6]。
近年来,随着我国关于新生儿的各项管理规范发布,目前,临床应用维生素 K1 预防 VKDB 已成为一种常规,但我国目前的 VKDB 预防方案多为出生后单次肌注,出院后维生素 K1 补充依然不足。
国内外临床研究均表明,单次使用维生素 K1 无法完全预防晚发型 VKDB 的发生[7-9]。而多次给药方案被多项研究表明证实可有效预防 VKDB 全风险期。例如,英国的一项 18.2 万例回顾性研究,新生儿出生时口服维生素 K1 滴剂 1 mg,出院后每两周给予口服 1 mg,共 4 剂。研究显示所有健康婴儿均未发生 VKDB,且用药依从性良好[10]。此外,一项 2020 年发表于《Nutrients》的综述显示,合理增加给药次数可以更有效地预防 VKDB,降低其发病率[6]。
表 2. 部分国家的 VKDB 预防策略和晚发型 VKDB 发病率[5,6]
由此可见,多次给药是安全性、有效性良好的方案。实现多次给药的关键在于选择一种依从性高的给药方案,依从性较差的方案难以保证预防效果。新生儿及婴儿是特殊的儿科人群,自主用药能力不足,帮助其用药的执行者相对较多,影响用药依从性的不稳定因素也相对增多[11]。而口服补充维生素 K 作为一种非侵入性的给药方式,可避免对小婴儿特别是新生儿的疼痛刺激及注射部位红肿、感染等,且该剂型易于获得,易被接受和使用,是预防 VKDB 简单易行、安全可靠的给药方式。
实现「VKDB 全风险周期管理」,需要特别关注 3 个关键点:
关键点 1:3 个月——至少完成 3 个月风险期覆盖;
关键点 2:多次给药——增加给药次数是有效预防的必要前提;
关键点 3:依从性高——选择依从性高的给药方案尤为重要。
哪种预防方案可实现 VKDB 全风险周期管理?
每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月的预防方案,可作为 VKDB 全风险周期管理的理想选择。荷兰一项历史对照研究显示[12],每周口服维生素 K1 1 mg 至 3 个月的方案可有效预防 VKDB。
丹麦的一项纳入 39.6 万名新生儿的回顾性研究,新生儿出生后口服 2 mg 维生素 K1,然后每周口服 1 mg 直至 3 个月,均未发现 VKDB 病例,且 94% 的婴儿完成了预防过程,依从性良好[13]。
基于各国的经验数据积累,包括每周口服方案在内的多次口服维生素 K 方案已经获得了包括我国在内的多部指南及官方建议:
表 3. 各国指南中对新生儿口服维生素 K 的推荐
每周口服给药 1 mg 直至 3 个月的预防方案被证实是安全有效、依从性高的预防方案,可作为 VKDB 全风险周期管理的理想选择,而临床医生在选择预防方案,应特别关注其安全性、有效性及依从性,并确保使用符合新生儿及婴儿特点、质量和效果符合国家标准的药物。
选择何种维生素 K 制剂进行 VKDB 的预防?
目前市面上可见到多种维生素 K 制剂,包括药品、保健品和食品等,选择何种类型的维生素 K 进行补充,将直接影响到 VKDB 的预防效果。针对新生儿及婴儿 VKDB 的预防,需使用新生儿专用的国药准字的维生素K制剂。然而,我国的维生素 K1 药物制剂仅有非婴儿专用的注射液和片剂两种剂型可选。与此同时,国外已上市多款新生儿专用的口服滴剂/溶液类型维生素 K 产品。我们期待国内专为新生儿设计的维生素 K——维生素 K1 滴剂能够早日应用于临床,为新生儿的健康提供更加坚实的保障。
表 4. 国外已上市口服维生素 K 产品汇总
总结
新生儿及婴儿 VKDB 风险期为出生后 0~6 个月,其中 97.4% 发生在出生后 0~3 个月。VKDB 致死率高达 30.3%,且晚发型起病突然,发病急,进展快,出血集中在颅内,死亡率高,且容易留下神经系统后遗症,需格外引起重视。
单次给药无法有效预防晚发型 VKDB,为保护新生儿及婴儿免受晚发型 VKDB 的影响,需考虑增加给药次数进行 VKDB 全风险周期管理。
每周口服给药 1 mg 直至 3 个月的预防方案被证实是安全有效、依从性高的给药方案,可作为 VKDB 全风险周期管理的理想选择。
需使用新生儿专用的国药准字的维生素 K 制剂,以确保其在 VKDB 全风险期内得到有效保护。期待我国新生儿专用的维生素 K1 滴剂能早日应用于临床,以满足新生儿用药需求。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核:Terry
项目审核:龙瑞瑾
题图来源:站酷海洛
参考文献