应用药物减重时，如何实现减重与肌肉保护的双重策略？

如何减重又保肌？

全球肥胖问题正日益严峻，据《2023年世界肥胖地图》报告，2020年全球成人超重人数已高达9.88亿，预计到2035年这一数字将攀升至40亿（图1）。在中国，形势同样不容乐观，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据显示，超过半数的成年居民面临超重（34.3%）或肥胖（16.4%）的困扰（图2）。

面对这一全球性的健康挑战，国内外权威指南和共识均强调^[1-3]，肥胖症是一种慢性、复发性的疾病过程，需要采取长期、多维度的综合管理措施。尽管生活方式干预，如调整饮食结构和增加运动量，在短期内对减重有一定效果，但长期而言，其效果往往难以巩固，甚至伴随肌肉量的减少，这不仅影响体型美观，更对健康构成长远威胁。

多项研究表明，单纯依赖生活方式干预的减重效果往往难以维持，尤其是在长期追踪中。一项纳入了8项高质量研究的系统综述^[4]指出，多数肥胖患者在减重后两年内体重反弹过半，五年内更是几乎恢复到减重前水平，表明了单一干预手段的局限性^[5]。

因此，当前研究聚焦于探索更为高效、持久的体重管理策略，特别是将药物纳入治疗方案。其中，GLP-1RA不仅展现出显著的减重效果，还通过其特殊机制有助于保护肌肉量，为肥胖症患者提供了更为全面、长效的健康保障，成为研究的新热点。

与胰岛素及其他口服降糖药相比，GLP-1RA在减轻体重的同时，有效降低了低血糖风险，并促进了心血管健康的改善（如图3）。

此外，GLP-1RA还通过影响患者的饮食习惯，如减少对重口味及高淀粉乳制品的渴望，进一步助力体重管理。此外，结合特定的饮食管理策略，如细嚼慢咽、减少重口味调料摄入及均衡的膳食搭配，GLP-1RA的使用者能更有效地控制体重。

一项关于极低热量饮食（VLCD）联合GLP-1RA的随机对照试验（RCT）显示（如图4），短期内，GLP-1RA不仅促进了体重的显著减轻，还优化了体成分，即在减少脂肪量的同时保护了肌肉量。这表明GLP-1RA可能通过促进机体优先利用脂肪而非分解肌肉来管理体重，从而在减重的同时维持身体的代谢活性。

不过，需要注意的是，大幅减重后常伴随能量消耗减少^[6]，这是体重反弹的关键因素。纳入“Biggest Loser”参赛者的研究显示，体重反弹与静息代谢率的降低密切相关，提示在减重过程中需关注并采取措施维持或提升能量消耗。

幸运的是，运动被证实为预防体重反弹的有效策略。通过定期进行适量的有氧运动，可以显著提高能量消耗和脂肪氧化能力，从而巩固减重成果。此外，优化饮食结构也是关键所在。采用低膳食炎症指数或高蛋白质饮食等方案，可以增加饱腹感、提高能量消耗、改善胰岛素敏感性等，进一步巩固减重效果并预防反弹的发生。

在探讨抗肥胖药物治疗时^[7]，应全面考虑营养学因素，这对于优化疗效及减少潜在风险至关重要。新型药物如司美格鲁肽与替尔泊肽，通过独特机制——分别通过激活GLP-1受体及同时靶向GIP与GLP-1受体，展现了强大的减重潜力。

在治疗启动之前，可以应用“5A”模型评估体系，旨在根据患者个体差异，量身定制最适合的治疗方案，确保治疗的有效性与安全性。需强调的一点是，预期药物治疗效果时，必须认识到药物疗效的个体差异及患者反应的不一致性，这是实现精准医疗的关键一步。

达成减重目标后，适时调整伴随治疗的降糖、降压及利尿药物剂量显得尤为重要，以有效预防低血糖、低血压等潜在并发症的发生（如表1）。同时，药物治疗期间的营养指导不可或缺（如表2），为患者在治疗过程中提供了科学的饮食建议，有助于提升治疗效果，促进患者整体健康状况的改善。

此外，针对营养不良风险高、老年人、合并症患者及减重手术后的特殊人群，药物治疗需更为谨慎。这些群体由于生理功能的特殊性，更易出现脱水、营养吸收障碍等问题，因此，在治疗过程中需加强监测，及时调整策略。

最后，需警惕药物治疗期间的并发症，如胃肠道不良事件（剂量依赖性且短暂，可通过调整饮食缓解），体重过度下降[体重指数（BMI）<18.5kg/m²或体脂率过低]，以及可能影响正常生理过程或心理健康的情况。一旦出现，应及时评估并考虑减量或暂停治疗，同时密切关注患者的心理状态，避免情绪恶化。