尽管已经制定了新的HIV预防战略，但在加拿大，仍然存在HIV感染的问题，特别是对男同性恋者、双性恋者和其他男性行为者（GBM）的影响尤为不容忽视。每日口服暴露前预防措施（PrEP）作为一种有效的预防方法，对于HIV感染风险较高的人群来说具有显著作用，但其高昂的费用可能成为一个不可接受的负担；而需要长期服药、耐受性问题以及肾脏或骨骼毒性的风险也是需要考虑的因素，尤其是对于中风险人群而言，这些考量也是恰如其分的。针对这一需求而产生的口服PrEP（也被称为“事件驱动”或“2-1-1”PrEP）同样是非常有效的，但目前对其效果的证据还相对较少，尤其是对于暴露频率较低的个体而言，该方法的适用性仍有待进一步研究。因此，我们需要更多的预防方法，以确保个体能够选择最适合自身需求的预防手段，尤其是对于有一定的暴露频率的人群来说，这一点尤为重要。

针对有零星HIV感染风险的个体而言，暴露事件的发生相对罕见或意外。作为一种替代策略，PEP-In-Pocket（PIP）为患者提供了一个灵活的选择，其通过提供为期28天的暴露后预防（PEP）药物处方，使个体能够在暴露事件发生后自行启动预防措施。PEP-in-Pocket（暴露后预防，或“PIP”）是一种生物行为预防策略，旨在主动识别患者并为其开具暴露后预防（PEP）药物处方，以便在高风险暴露的情况下自我启动预防措施。

大量观察研究和非人类灵长类研究支持PEP预防HIV感染的有效性。PIP策略的优势在于个体能够立即获得PEP，并避免了前往急诊科或无预约诊所紧急求医的必要，从而潜在地减轻了焦虑情绪，并赋予了个体对自我护理的自主决策权。与按需PrEP不同，PIP是一种反应性策略，即个体在暴露事件发生后（尽快并在72小时内）开始服药。这种方法为计划外性行为或安全套破裂等不经常接触或意外接触情况的个体提供了更大的灵活性。

为了评估这一策略的有效性，加拿大多伦多地区的两所医疗机构进行了一项前瞻性观察性研究，结果刊登于International Journal of STD & AIDS期刊。

doi: 10.1177/09564624231215151.

研究针对使用PIP的HIV阴性成年人群进行调查，受试者均在12个月内的每一季度完成电子问卷调查。

• 主要目标是定量评估适时启动PIP的情况，具体定义为在高风险暴露事件发生后的72小时内开始使用PIP。

• 次要目标包括评估HIV血清转换情况、性行为风险行为的变化、性满意度以及对PIP策略的满意程度。

在2017年11月至2020年2月期间，共有43名参与者注册并完成了至少1份问卷调查。其中，有15名参与者自行启动了27次PIP，其中24次（89%）是适时启动的，2次是不必要的，1次是未知的暴露情况。图表审查未发现任何不恰当的未使用PIP情况。

在2017年11月至2020年2月期间，共有43名参与者登记并完成了至少1份问卷调查。他们的中位年龄为36岁（IQR，即四分位数范围为28至48岁），除了一人外，其他参与者都是男-男性行为者（GBM）（详见表1）。在研究登记之前，有一半的参与者（52%）曾使用过PEP。同时，大多数参与者（84%）拥有公共或私人的药物保险，这使他们可以轻松获得PrEP药物作为替代选择，以备不时之需。

表1.基线的参与者特征(n=43)

在为期32个病人-年的随访中，有15名参与者（35%）在27次试验中启动了PIP。其中，5名参与者使用了两次，2名使用了三次，1名使用了四次。在所有27次PIP启动中，有24次（89%）评估为使用恰当，其中有15次发生在性肛交时未使用避孕套或避孕套破裂的情况下，而9次发生在插入性肛交时未使用避孕套或避孕套破裂的情况下。另外，有2次是不必要的，即在性肛交时使用了避孕套，但最终未遭遇预期的风险；还有1例是未知的暴露情况。通过图表审查，研究人员未发现任何不适当的未使用情况。在43名参与者中，有40人（93%）在随访期间适当使用或不使用PIP。在超过32个人-年的检测跟踪中，并未观察到任何HIV血清转换的情况。

HIRI-MSM(男男性行为者HIV发病率风险指数)得分从基线的中位数1510,21下降到12个月的86,15，每隔3个月平均变化为-0.39(95%CI：-0.58至-0.21，p<.001)。性生活满意度得分(可能值在20到100之间)在研究期间没有显著变化，基线得分中位数为65(55-73)，12个月时得分中位数为61.5(44-72)，平均每6个月变化一次-0.55(95%CI：-1.11至0.01，p=.052)。

在12个月的时间内，大多数参与者（72%）仍在接受PIP治疗，一部分参与者（19%）已经过渡到PrEP，还有少数人（9%）失去了随访。过渡到PrEP的决定基于患者报告的风险行为频率或个人偏好的改变，因此PIP不再被视为合适的预防策略。在继续接受PIP治疗并完成问卷的参与者中，绝大多数人（96%）表示PIP减轻了他们对HIV感染的担忧，并愿意向朋友推荐PIP。当被问及与其他HIV预防策略进行比较时，一部分参与者更喜欢PIP而不是PrEP，原因是PIP无需每天记得服药（44%），或者只在需要时服药有助于节省费用（40%）；有部分参与者更喜欢PIP而不是PEP的原因是，使用PIP无需在急诊科等待就诊（64%）。在这些参与者中，没有人表示他们更倾向于除PIP之外的其他策略。

这项PEP-in-Pocket的前瞻性研究强调了它作为一种额外的HIV预防方法在精心挑选的个人中的可行性。在大多数情况下，我们的参与者能够成功地确定暴露是否为高风险，并适当地启动PIP。研究观察到的不适当使用PIP的罕见事件涉及过度保守(即涉及不必要的药物使用)，而非在临床指示时不适当地未能自行启动干预。根据适当的药物使用方案，我们在随访期间未观察到任何参与研究者发生HIV血清转换的情况。值得强调的是，参与者对于这一方案普遍接受，并且大多数人在随访期间对该策略表示满意，并保持了稳定的性满意度水平。

在使用PIP策略的参与者中，有72%的患者在一年的随访期间持续使用PIP。我们的研究发现，在研究期间，有19%的参与者转向了PrEP，这表明PIP策略具有灵活性，能够适应HIV风险的动态变化。在仍然坚持使用PIP策略的参与者中，我们没有观察到风险补偿的现象，相反，HIRI-MSM风险得分有所下降。尽管下降的原因尚不清楚，但可能是因为那些高风险行为频率较高的参与者选择了优先使用PrEP。而在COVID-19大流行的背景下，社交疏远措施的实施也可能发挥了一定作用。PIP方案扩大了HIV风险人群的预防选择范围，对于风险较低至中等的个体来说，PIP是一种可接受和可行的替代方案，可以降低感染HIV的风险。与需要每日维持剂量的PrEP相比，PIP可能节省更多的药物成本。

该研究具有的优势包括前瞻性地收集性行为数据并在样本中适当使用PIP、使用小册子标准化了关于PIP适应症的信息以帮助患者做出决策等，但该研究同时也存在一些限制。首先，研究样本量较小，这可能限制了对结果的估计精度。其次，有9%的参与者失去了随访，这可能影响结果的持续性。此外，如果参与者低估了自身的风险行为，可能会高估PIP使用的适当性。尽管存在这些限制，但参与者接受了定期评估，以选择最适合他们临床情况的预防策略。

总体而言，对于适当选择的HIV感染风险适中的人来说，PIP是一个可行的选择。今后的工作应继续评估其适当性、可接受性、HIV预防影响以及在更大样本和更多样化人群中的其他执行成果。

参考文献：Clifford Rashotte M, Yoong D, Naccarato M, Pico Espinosa OJ, Fisher K, Bogoch II, Tan DH. Appropriate usage of post-exposure prophylaxis-in-pocket for HIV prevention by individuals with low-frequency exposures. Int J STD AIDS. 2023 Nov 14:9564624231215151. doi: 10.1177/09564624231215151. Epub ahead of print. PMID: 37963270.