肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）是一种肺内血管扩张导致动脉氧合功能障碍的临床综合征，临床表现为活动后呼吸困难和直立位呼吸困难。不同文献报道的HPS患病率并不一致，成人HPS患病率为4%～47%，儿童为3%～20%，在接受肝移植的患者中，HPS的患病率为5%～32%。本文介绍了HPS的临床表现及诊疗要点，以飨读者。
HPS常见于肝硬化和（或）门静脉高压患者，也可见于急慢性肝炎、急性肝衰竭、Wilson病、非肝硬化性门静脉高压（布-加综合征、门静脉血栓等）、阻碍肝静脉回流的血管异常（腔肺分流、Abernethy畸形）等。HPS的发病机制尚不明确，多数研究认为肺内血管扩张（intrapulmonary vascular dilatations,IPVD）是HPS的主要发病机制。
多数HPS患者早期无明显症状，但也可有为隐匿的呼吸系统不适和肝病相关的症状和体征，如纳差、乏力、蜘蛛痣、脾大等。在多项研究中，蜘蛛痣的存在与HPS相关，被认为是一个重要的敏感发现。随着疾病的进展，患者出现活动后呼吸困难、杵状指和口唇紫绀等症状，严重者出现直立位呼吸困难。当患者从仰卧位换为直立位时可出现低血氧症的临床表现，PaO2明显下降（>5%或4 mmHg），重力作用下血液涌向肺下叶导致肺通气/灌注（ventilation/perfusion,V/Q）不匹配，进而出现呼吸困难。
HPS的诊断主要依据其临床三联征：①急慢性肝炎、门静脉高压或先天性肝内门体分流的情况下出现IPVD导致的动脉血氧合异常；②IPVD检查阳性，即对比增强超声心动图（contrast enhanced transthoracic echocardiography,CE-TTE）阳性或99mTc标记的聚合白蛋白（macroaggregated albumin,MAA）灌注扫描阳性；③肺气体交换异常导致的动脉氧合障碍，PaO2<80 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）≥15 mm Hg，或年龄≥65岁时PA-aO2≥20 mm Hg。
此外，HPS 应注意和伴有肝脏异常的肺血管病鉴别，如门静脉性肺动脉高压、遗传性出血性毛细血管扩张症等，还要注意与原发性心肺疾病鉴别。
HPS需要及时识别和分期，以启用适当的治疗。其实验室和影像学筛查评估方法如下：
➤血气分析
对于出现呼吸困难、杵状指、紫绀等低氧血症及等候肝移植的患者，应注意筛查是否合并HPS。HPS的初始筛查包括使用脉搏血氧仪评估PaO2。对具有以下临床表现之一的患者：(1)低氧血症（SpO2<96%）的肝病与肝移植患者；(2) PaO2<80 mm Hg或PA-aO2≥15 mm Hg；(3)年龄≥65岁且PA-aO2≥20 mm Hg，建议进一步完善动脉血气（ABG）分析以评估动脉缺氧程度。
ABG分析是评价氧合障碍及低氧血症最敏感的指标，是诊断HPS的必备条件。根据ABG的PaO2水平将HPS分级（表1），严重程度对评估患者预后，确定治疗方案、肝移植时间及手术风险具有重要意义。
表1 肝肺综合征严重程度分级
➤对比增强超声心动图
CE-TTE是检测IPVD的首选方法和金标准，且有助于排除心脏结构异常的患者。但CE-TTE诊断HPS的特异度较低，许多肝硬化患者可能存在一定程度的肺内分流，但由于缺乏低氧血症的表现而不满足HPS的诊断标准。经食管超声心动图在评估心内分流方面敏感性更高。但由于许多肝硬化和门静脉高压症患者有食管静脉曲张，该检查具有侵入性且风险更高。
➤99mTc标记的聚合白蛋白扫描
99mTc-MAA是一种定量检测肺内血管扩张的方法。非HPS患者99mTc-MAA扫描常呈阴性，一般脑摄取≥6%为阳性。有研究显示，99mTc-MAA检测IPVD时全身摄取（>42.5%）优于脑摄取（>5.7%）。99mTc-MAA扫描的敏感度较CE-TTE低，难以识别轻中度成人HPS患者，且不能区分心内分流和肺内分流，但对合并肺部疾病的患者，其阳性结果可提示合并HPS，具有较高的特异度。
➤肺血管造影
肺血管造影是一种有创的检查方式，较难发现小血管畸形，易出现假阴性结果，临床应用存在一定的局限。建议仅在严重低氧血症、吸入100%氧气效果差及高度疑似动静脉分流需栓塞治疗时进行此项检查。
➤其他检查
胸部X线：可能正常或显示双肺基底呈结节状或网格状改变，可初步评估患者是否存在其他肺部疾病。
胸部CT：可能显示扩张的血管；通常用于排除肺部病变。
肺功能检查：可能显示一氧化碳弥散（DLCO）能力下降。
肝移植是唯一明确有效为HPS患者提供长期生存益处的治疗方法。对于PaO2<60 mm Hg且无其他肝移植禁忌证的患者可接受肝移植治疗，在MELD-Na评分相同的情况下HPS患者优先接受肝移植治疗。肝移植术后HPS患者氧合功能逐渐恢复，少数患者可能出现严重低氧血症，需加强HPS术后的早期管理。
HPS的主要治疗策略为对症支持治疗，包括支持性辅助供氧，以减少低氧血症，维持充足的氧合，并改善总体运动耐量和生活质量。但仅能治疗表面的临床症状，并可能延缓疾病进展，不能治疗潜在病理。非手术的药物治疗方面，目前尚无有效治疗药物，此前试验的大蒜素、己酮可可碱、生长抑素类似物、吲哚美辛、阿司匹林、阿米三嗪、诺氟沙星、索拉非尼亚甲蓝、吗替麦考酚酯等均未证实其治疗HPS的决定性益处。
经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）在早期缓解HPS临床症状方面具有有限效益，但研究数据提示TIPS可加重高动力循环状态，增加肺内血管扩张和分流，加重低氧血症。TIPS后还有肝脏失代偿和脑病的风险。此外，有研究显示，HPS患者经栓塞肺动静脉瘘后氧合功能得到改善，但其远期效果尚不明确。
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